Консолидация при переломах костей
Возможности восстановления функции пораженного отдела кост-но-мышечной системы определяются не только характером поражения, но и биологическими особенностями поврежденных тканей. В связи с этим при освидетельствовании больных с
последствиями травмы или болезни костно-мышечной системы необходимо учитывать особенности регенерации костной ткани и факторы, влияющие на этот процесс. К таким факторам относятся характер повреждения мягких и костных структур, формирующих костную мозоль; своевременность и правильность репозиции отломков, надежность фиксации отломков кости; своевременное и адекватное использование функциональной нагрузки в процессе лечения; точное определение сроков регенера-• ции для каждой кости после травмы или после оперативного вмешательства на кости.
Определение стадии консолидации на основании осмотра освиде-тельствуемого и знакомства с рентгенограммами, сделанными без гипсовой повязки, имеет существенное значение при первичном освидетельствовании больного в бюро МСЭ, поскольку медицинский прогноз в подобных случаях зависит не от степени функциональных расстройств, а от анатомо-морфологи-ческих изменений в травмированной кости, т. е. от стадии регенерации. Этот фактор является ведущим при первичном освидетельствовании больных. Поэтому хирургу- или травматологу-эксперту важно понимать процесс репаративной регенерации травмированной кости, а также и других тканей опорно-двигательного аппарата.
Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при повреждении костной ткани и направлена на восстановление анатомии и функции кости. Это сложный процесс, выражающийся как в местных реактивных изменениях в области перелома кости, так и в изменениях во всем организме.
Для врача-эксперта большое значение имеет знание клинических стадий срастания перелома. В практической работе врачей бюро МСЭ может использоваться следующая классификация клинических стадий формирования костной мозоли.
Клинические стадии'
I —первичное соединение отломков (с 1-го до 3—7-го дня после травмы).
II ~- сращение отломков мягкой мозолью (от 7-го до 21-го дня после травмы)
Ша — начало образования костной мозоли
(от 3 до 6—8 нед).
III6 — образование неоформленной плотной
костной мозоли (от 6 нед до 7 мес).
IV — функциональная перестройка костной
мозоли (от 3 мес до 3 лет)
В I стадии непосредственно после травмы в области перелома кости происходит кровоизлияние с образованием гематомы и имбибиция кровью окружающих тканей. Уже спустя несколько минут поврежденные сосуды тромбируются, а на месте гематомы формируется фибриновый сгусток, который соединяет костные отломки и осколки. Одновременно вследствие механического и вторичного ишемического повреждения в концах отломков кости и в примыкающих к ним тканях происходят альтеративные, дистрофические, нек-робиотические и некротические изменения. Выделение «некрогормо-нов» вследствие распада и аутолиза элементов экстравазата и некротизи-рованных тканей вызывает аутоиммунный ответ организма. В зоне перелома с первых часов развивается асептический воспалительный процесс. Вместе с тем в участках, отдаленных от места перелома, уже в первые дни начинается пролиферация низкодифференцированных камбиальных сосудистых и соединительнотканных клеток, мигрирующих в сторону формирующейся гематомы и к 3—7-му дню формирующих рыхлую мезенхимальную ткань, богатую сосудами и фибробластами. Именно эта ткань обеспечивает первичное соединение костных отломков.
I стадия консолидации характеризуется всеми признаками перелома кости: боль, деформация места перелома, нарушение опорно-двигательной функции, подкожное и внутри-
тканное кровоизлияние, ведущее к сглаженности контуров и увеличению объема поврежденного сегмента, патологическая подвижность на месте перелома, крепитация отломков при смещении их по отношению друг к другу.
На рентгенограммах четко прослеживается линия перелома, края отломков гладкие, с резко очерченными контурами, концы отломков нередко заострены, рентгенологическая структура и плотность костной ткани в дистальных и проксимальных отломках одинаковые.
Исходя из изложенного, понятно, что только щадящая репозиция и стабильная иммобилизация отломков могут обеспечить условия сохранения основы для развития костной мозоли в оптимальные сроки.
Для II стадии консолидации характерны пролиферативные процессы с формированием между отломками зрелой фиброзной ткани и образованием в ее толще, особенно вблизи концов отломков и осколков, остеоидной ткани в виде балочек.