Врачам-экспертам и врачам-реа-билитологам бюро МСЭ важно обращать внимание не только на восстановление анатомической целости, но и на компенсацию нарушенных функций сегмента, конечности или опорно-двигательного аппарата в целом, так как компенсация нарушенных функций является одним из путей реабилитации больных и инвалидов после травм костно-мышеч-ной системы. Правильная оценка компенсации позволяет подобрать комплекс медицинских и социальных мероприятий, которые будут способствовать реабилитации больного или инвалида и предупреждению снижения или даже срыва компенсации и утяжелению инвалидности.
Н.С.Косинская (1970) на основании клинико-рентгенологического исследования, предложила классификацию основных показателей ком-
пенсации. В настоящее время при МСЭ больных и инвалидов выявляют вид, стадию и степень компенсации анатомо-функциональных травматических повреждений опорно-двигательного аппарата и их последствий.
Различают естественные и искусственные виды компенсации. К естественным видам компенсации относятся:
1) компенсация за счет другой конечности;
2) компенсация за счет отдален-.ных сегментов поврежденной конечности;
3) компенсация за счет соседних суставов;
4) компенсация за счет парной кости в сегменте;
5) компенсация за счет формирования фиброзно-костного блока поврежденного сегмента с неповрежденным (например, блок тела сломанного позвонка с неповрежденным за счет формирования костно-фиб-розной спайки в виде консолей под передней продольной связкой этих позвонков) и др.
К искусственным видам компенсации относятся:
1) компенсация за счет протеза, ортеза в виде аппарата, тутора, корсета и др., ортопедической обуви, рабочих и других приспособлений, облегчающих быт инвалида;
2) компенсация за счет эндопро-тезов суставов и костей;
3) компенсация за счет транспозиции сухожилий, мышц, формирования неартрозов, реконструктивных операций на культях для улучшения их функции (например, операция по Крукенбергу на культе предплечья), пересадка пальцев на верхних конечностях, удлинение конечностей и др.;
4) компенсация за счет средств передвижения (кресло-коляска, велоколяска, автомашина с ручным управлением и др.).
Понимая, какие виды компенсации у больного и инвалида возможны и необходимы, врач может помочь в формировании и развитии естественных видов компенсации и организовать выполнение искусственной компенсации, чем будет способствовать ранней частичной или полной реабилитации больного и инвалида с последствиями повреждений опорно-двигательной системы.
При выяснении состояния компенсации утраченных или нарушенных функций следует обращать внимание и на стадию естественной компенсации. При этом может быть определена одна из следующих стадий:
1) стадия срочной компенсации;
2) переходная стадия от срочной к долговременной компенсации;
3) стадия устойчивой долговременной компенсации;
4) стадия функциональной недостаточности.
Стадия срочной компенсации начинается с момента повреждения опорно-двигательного аппарата до начала включения основного механизма компенсации, например когда пострадавший замещает функцию поврежденной конечности действиями контралатеральной конечности. Стадия срочной компенсации может и отсутствовать или быть несовершенной, так, например, при скелетном вытяжении поврежденной конечности пострадавший не может воспользоваться в полной мере для перемещения другой нижней конечностью и руками.
Подобное можно отметить и при множественных переломах с повреждением трех сегментов опорно-двигательного аппарата и более.
Переходная стадия компенсации начинается с начала развития основного механизма компенсации до полного формирования ее. Продолжительность ее зависит от степени тяжести повреждения костно-мышеч-ной системы, формирования ее анатомической целостности или необратимого анатомического дефекта. При
недостаточности защитной компенсаторной реакции организма она может быть весьма продолжительной. Так, при изолированных переломах костей она может продолжаться не менее 6 мес, а при множественных переломах развитие ее еще более продолжительное — до года после травмы.
Стадия устойчивой долговременной компенсации начинается со времени формирования основного механизма ее. В этой стадии большое значение имеют и искусственные виды компенсации. Например, при посттравматической культе голени основной механизм компенсации возникает после протезирования и освоения пострадавшим свободного перемещения с помощью протеза. В стадии устойчивой долговременной компенсации происходит частичная или полная реабилитация больного или инвалида. Продолжительность этой стадии зависит от правильности трудоустройства инвалида, от степени напряженности в процессе труда основного и вспомогательных механизмов компенсации. При правильном трудоустройстве основной механизм компенсации будет развиваться и крепнуть, а при неправильном может развиться функциональная недостаточность, вплоть до полного срыва компенсации.
Стадия функциональной недостаточности характеризуется срывом компенсации или отсутствием ее. Например, при экзартикуляции или высокой ампутации обеих верхних конечностей у пострадавшего может длительно отмечаться стадия функциональной недостаточности и он постоянно будет нуждаться в посторонней помощи и уходе.
Таким образом, стадия компенсации показывает развитие механизмов компенсации во времени и позволяет ориентироваться в потенциальных возможностях его.
В каждой стадии компенсации следует выделять степень ее. Н.С.Коинская (1970) выделяет четыре степени компенсации:
I степень — полная компенсация; II степень — компенсация на пределе возможностей;
III степень — субкомпенсация;
IV степень — декомпенсация.
Полная компенсация с сохранением резервных возможностей осуществляется за счет основного механизма без чрезмерного напряжения его. Основным механизмом компенсации нарушений опорной функции костно-суставного аппарата конечностей является рабочая гипертрофия диафизов тех костей, на которые приходится повышенная нагрузка. В результате функциональной нагрузки корковый слой кости утолщается и уплотняется. При этом при полной компенсации с сохранением резервных возможностей постоянно сохраняется отчетливая функциональная дифференцировка кости с закономерным преобладанием толщины коркового слоя наиболее нагружаемой поверхности и костных пластинок, располагающихся по ходу так называемых силовых линий.
Так, например, при наличии ложного сустава рабочей гипертрофии подвергаются преимущественно диа-физ длинных трубчатых костей. При этом в зависимости от формы ложного сустава гипертрофируется в первую очередь пострадавшая кость или другая парная кость в сегменте конечности, целость которой сохранена или восстановилась после бывшего перелома. Выраженность рабочей гипертрофии при полной компенсации с сохранением резервных возможностей незначительна.
Компенсация на пределе (относительно полная компенсация) характеризуется значительным напряжением основного механизма с включением механизмов компенсации второй очереди, в виде рабочей гипертрофии резкой степени.
При субкомпенсации развиваются деформации гипертрофированной
кости и соответствующих суставов и в них начинают развиваться дегенеративно-дистрофические процессы, одновременно включаются механизмы компенсации третьей очереди.
Показателем срыва компенсации является выраженное дегенеративно-дистрофическое поражение, которое развивается в отдаленных сегментах костно-суставного аппарата и может вызвать слом всей системы механизмов компенсации. Последовательность включения механизмов компенсации определяется характером .последствий повреждений (ложные суставы костей разной формы, различные деформации сросшихся костей, контрактура, анкилоз или разболтанность травмированного сустава и др.) и их локализацией.
Таким образом, с учетом вида, стадии и степени компенсации при последствиях травм опорно-двигательного аппарата травматологи лечебной сети, реабилитологи и эксперты бюро МСЭ могут предупреждать развитие инвалидности или ее утяжеление в процессе специализированного первичного и восстановительного лечения, последующего рекомендуемого трудоустройства пострадавшего или инвалида с соблюдением доступных и исключением противопоказанных видов труда.

В рубрике: Организация травмотологической и ортопедической помощи