Медицинская документация
Для упорядочения системы работы травматолога-ортопеда в стационаре и поликлинике определен набор учетно-отчетных документов, определяющих содержание и качество медицинской помощи, а также прово-
дить анализ основных показателей работы. Наиболее важным первичным документом является история болезни — это традиционное наименование группы медицинских документов, предназначенных для записей наблюдений за состоянием больного от момента получения травмы или начала ортопедического заболевания, всего периода оказания помощи в лечебном учреждении до момента выписки, перевода или летального исхода. В стационаре историей болезни является «Медицинская карта стационарного больного», в поликлинике— «Индивидуальная карта амбулаторного больного». Историю болезни заполняют на каждого пациента, обратившегося в лечебное учреждение за медицинской помощью.
Оформление истории болезни проводится по установленной форме на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (для анкетных данных) и вкладных листов (для записей дневника и результатов различных исследований). Записи в истории болезни должны быть четкими, читаемыми(!). Врач, чей почерк не поддается расшифровке, не может быть и хорошим специалистом, он не уважает ни себя, ни коллег, ни больного. Недопустимы небрежные записи, исправления, записи «задним числом». История болезни—это и юридический документ, содержание которого при конфликтных ситуациях может иметь для врача как оправдательный, так и обвинительный характер. Компьютеризация медицинских учреждений существенно облегчила получение информации о больном в основном справочного характера, история болезни остается и всегда будет главным источником первичной информации о больном.
История болезни является юридическим документом, в котором четко протоколируются все действия медработников по оказанию больному диагностической и лечебной помощи, своевременность, объем, обоснованность и правильность всех лечебно-диагностических мероприятий. Юридическое значение история болезни имеет в случаях смерти в лечебных учреждениях от насильственных воздействий (механические травмы, отравления); при наличии у пострадавшего повреждений с различной степенью их вреда здоровью; при возбуждении уголовных дел против медработников по жалобам больных или их родственников о неправильной диагностике или лечении заболеваний или травм; в гражданских делах о возмещении морального и физического вреда, причиненного здоровью (например, при производственных травмах, при дефектах медицинской помощи).
Судебно-медицинские эксперты, выполняющие экспертизы по требованиям правоохранительных органов, постоянно связаны с необходимостью изучения медицинской документации, прежде всего историй болезни. УПК РФ предусматривает обязательное проведение экспертиз для установки причин смерти и характера телесных повреждений, поэтому во всех случаях насильственной (или подозрительной на насильственную) смерти людей в лечебных учреждениях, как и при оказании медицинской помощи лицам, получившим смертельные повреждения (механические, химические и др.), судебно-медицинские эксперты анализируют историю болезни для того, чтобы получить информацию, необходимую для ответов на вопросы, интересующие следствие. Ясно, что чем полнее и объективнее врачебные записи в истории болезни, тем легче установить по ним то или иное положение.
Прежде всего это касается механических повреждений, в основном ран, внешний вид которых в процессе хирургической обработки и с течением времени изменяется и может
значительно отличаться от первоначального. В таких случаях только с учетом записей в истории болезни и результатов изучения повреждений на одежде потерпевшего можно охарактеризовать орудие, которым это повреждение было нанесено, и решать вопросы, связанные с определением механизма травм.
При судебно-медицинской экспертизе несмертельных повреждений обязательно решают вопрос о степени тяжести вреда здоровью применительно к соответствующим статьям УК РФ — тяжкий, средней тяжести, легкий вред здоровью.
Одним из критериев тяжкого вреда здоровью является опасность его для жизни.