Опасный для жизни вред здоровью
Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как повреждения, так и заболевания и патологические состояния, вызванные одним или несколькими повреждениями, факторами внешней среды, которые в момент причинения или при обычном своем течении заканчиваются смертельным исходом или создают реальную угрозу жизни.
Установление факта опасности для жизни производит эксперт, как правило, на основании подтверждающих диагноз записей в истории болезни о клинических проявлениях травмы, о тяжести общего состояния потерпевшего. Но нередко оказывается, что фигурирующий в истории болезни диагноз, сам по себе свидетельствующий об опасном для жизни повреждении, не подтверждается объективными данными и в связи с этим вызывает сомнение в правильности.
Анкетные данные содержат важные сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст, пол, социальный статус, домашний адрес), о дате и времени травмы и госпитализации, о диагнозе направления и предварительном и окончательном клиническом диагнозе. При сборе анамнеза необходимо выяснить причину и механизм травмы, при криминальном характере ее сообщить по телефону в органы ГУВД, о чем сделать отметку в правом верхнем углу титульного листа. Транспортные травмы, падения с высоты, сдавления большим грузом указывают на тяжелый характер травмы, требующей немедленной реанимационной помощи и интенсивной терапии. Большое значение имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, операциях, переливаниях крови, о необычных реакциях на проводившееся лечение, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Отсутствие или недооценка сведений о сопутствующих заболеваниях (диабет, аллергия, сердечно-сосудистая недостаточность и т. д.) может явиться причиной тяжелых осложнений предпринятой интенсивной терапии.
Сведения о состоянии пострадавшего должны базироваться на субъективной оценке врача (цвет кожи, реакция зрачков на свет, тургор кожи, напряжение передней брюшной стенки и т. д.) и объективных данных инструментального исследования (величина артериального давления, частота пульса, дыхания, размеры поврежденной конечности, амплитуда движений в суставах, размеры ран и т. д.). Ценную, часто решающую для постановки диагноза информацию дает рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено в обязательном порядке всем пострадавшим с травмой при подозрении на перелом костей.
В первые сутки поступления больного на отделение он должен быть осмотрен заведующим отделением совместно с лечащим врачом, о чем должна быть обязательно сделана подробная запись в истории болезни с указанием диагноза, тактики, характера и объема лечения, а также о дополнительных методах исследования.
Окончательный клинический диагноз должен быть поставлен в течение первых 3 сут.
В первую неделю сведения о состоянии больного должны регистрироваться в истории болезни ежедневно, а при тяжелом состоянии пациента — чаще. При удовлетворительном состоянии больного и отсутствии каких-либо осложнений дневниковые записи могут осуществляться 2—3 раза в неделю, но осмотр больного лечащим врачом должен проводиться ежедневно(!). Состояние тяжело больных отражают в дневниках ежедневно, а при необходимости — несколько раз в .сутки.
Оценка состояния больного имеет большое значение. В медицинской практике приняты три основные оценки: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое состояние. К этим терминам нужно подходить очень ответственно. Если состояние больного оценивается как тяжелое, то оно должно подкрепляться объективными и лабораторными данными, а также сопровождаться дополнительными диагностическими и лечебными мерами.
О тактике и методах лечения больной должен быть информирован и дать на это свое согласие, что в обязательном порядке фиксируется в истории болезни и заверяется личной подписью больного (или его родственников). Только при угрожающих жизни больного состояниях решение об экстренных лечебных мерах (чаще это экстренная операция) решение принимает консилиум врачей (лечащий врач, заведующий отделением, главный врач, ведущие специалисты).
При показаниях к оперативному лечению больной должен быть обязательно обследован на гепатит, ВИЧ-инфекцию, венерические болезни, туберкулез. Эти данные необходимы не только для коррекции лечебной тактики для больного, но и как предупреждение об угрозе заражения для обслуживающего медперсонала. Результаты всех лабораторных исследований вклеивают в историю болезни в хронологическом порядке.
Особое значение в истории болезни придается информации об оперативном вмешательстве. В предоперационном эпикризе обосновываются показания к операции, подробно описывается план операции, указываются название конструкции (для остеосин-теза, замены сустава и др., если их предполагается использовать), ее сертификат, изготовитель, лицензия на ее использование. Отмечаются операционный риск и возможные осложнения. Обязательно в предоперационном эпикризе должна быть запись больного о согласии на операцию (с планом операции) и его личная подпись. Накануне операции лечащий врач вносит в операционный список фамилию и инициалы больного, название операции, состав операционной бригады, название (номер) отделения, очередность операции. Список подписывает заведующий отделением, и его передают в операционную в строго определенное время.