Протокол операции
Протокол операции должен быть оформлен особенно тщательно, четко обозначены дата и часы выполнения операции, продолжительность вмешательства, состав операционной бригады. В протоколе подробно излагают ход операции согласно плану, указанному в предоперационном эпикризе. Все отклонения от плана операции необходимо обосновывать. Обязательно отмечают все технические трудности, возникшие осложнения, особенности патологического процесса, анатомические особенности оперируемой области. Протокол подписывают все члены операционной бригады с четким обозначением их фамилий.
После протокола в истории болезни должна быть запись хирурга с рекомендациями плана ведения послеоперационного периода.
Запись об анестезиологическом обеспечении операции в истории бо-
лезни делает анестезиолог. Накануне операции анестезиолог обследует больного, изучает данные лабораторных исследований и заключения специалистов, при необходимости назначает дополнительные исследования, обосновывает анестезиологическое пособие операции, назначает премедикацию с указанием порядка и времени ее проведения, указывает время подачи больного в операционную. Если по общему состоянию больной не готов к предстоящей операции, то анестезиолог может рекомендовать перенести операцию на время, необходимое для проведения определенной терапии для снижения операционного риска. Решение о выполнении операции по жизненным показаниям должно быть коллегиальным.
Проведение анестезиологических мер при выполнении операции отмечают в анестезиологической карте, где подробно регистрируют характер гемодинамики, дыхания, температуру тела больного, количество и время введения лекарственных препаратов, растворов, отмечают этапы операции. Анестезиологическую карту вклеивают в историю болезни. Суммарные данные по проведению анестезии анестезиолог записывает в историю болезни после протокола операции. В палате интенсивной терапии отметки о состоянии больного делают анестезиологи через каждые 3—6 ч, в зависимости от тяжести состояния пациента. Отдельно ведут лист назначений на каждый день.
Кроме записей анестезиолога, ежедневно в истории болезни должна быть запись лечащего врача о характере операционной раны, перевязках, функциональных изменениях в оперированной конечности (или другой части тела), особенно о начальных признаках возможных осложнений. Решение о переводе больного в лечебное отделение принимают коллегиально (анестезиолог, лечащий врач, заведующие соответствующими ных исследований вклеивают в историю болезни в хронологическом порядке.
Особое значение в истории болезни придается информации об оперативном вмешательстве. В предоперационном эпикризе обосновываются показания к операции, подробно описывается план операции, указываются название конструкции (для остеосин-теза, замены сустава и др., если их предполагается использовать), ее сертификат, изготовитель, лицензия на ее использование. Отмечаются операционный риск и возможные осложнения. Обязательно в предоперационном эпикризе должна быть запись больного о согласии на операцию (с планом операции) и его личная подпись. Накануне операции лечащий врач вносит в операционный список фамилию и инициалы больного, название операции, состав операционной бригады, название (номер) отделения, очередность операции. Список подписывает заведующий отделением, и его передают в операционную в строго определенное время.
Протокол операции должен быть оформлен особенно тщательно, четко обозначены дата и часы выполнения операции, продолжительность вмешательства, состав операционной бригады. В протоколе подробно излагают ход операции согласно плану, указанному в предоперационном эпикризе. Все отклонения от плана операции необходимо обосновывать. Обязательно отмечают все технические трудности, возникшие осложнения, особенности патологического процесса, анатомические особенности оперируемой области. Протокол подписывают все члены операционной бригады с четким обозначением их фамилий.
После протокола в истории болезни должна быть запись хирурга с рекомендациями плана ведения послеоперационного периода.
Запись об анестезиологическом обеспечении операции в истории бо-
лезни делает анестезиолог. Накануне операции анестезиолог обследует больного, изучает данные лабораторных исследований и заключения специалистов, при необходимости назначает дополнительные исследования, обосновывает анестезиологическое пособие операции, назначает премедикацию с указанием порядка и времени ее проведения, указывает время подачи больного в операционную. Если по общему состоянию больной не готов к предстоящей операции, то анестезиолог может рекомендовать перенести операцию на время, необходимое для проведения определенной терапии для снижения операционного риска. Решение о выполнении операции по жизненным показаниям должно быть коллегиальным.
Проведение анестезиологических мер при выполнении операции отмечают в анестезиологической карте, где подробно регистрируют характер гемодинамики, дыхания, температуру тела больного, количество и время введения лекарственных препаратов, растворов, отмечают этапы операции. Анестезиологическую карту вклеивают в историю болезни. Суммарные данные по проведению анестезии анестезиолог записывает в историю болезни после протокола операции. В палате интенсивной терапии отметки о состоянии больного делают анестезиологи через каждые 3—6 ч, в зависимости от тяжести состояния пациента. Отдельно ведут лист назначений на каждый день.
Кроме записей анестезиолога, ежедневно в истории болезни должна быть запись лечащего врача о характере операционной раны, перевязках, функциональных изменениях в оперированной конечности (или другой части тела), особенно о начальных признаках возможных осложнений. Решение о переводе больного в лечебное отделение принимают коллегиально (анестезиолог, лечащий врач, заведующие соответствующими кол операции, записанный в истории болезни, а также исход лечения (после выписки больного из стационара);
— журнал учета поступивших в отделение больных, где регистрируют даты поступления и выписки, фамилию, имя и отчество, домашний адрес, диагноз;
— журнал учета осложнений с анализом их причин;
— журнал учета летальных исходов;
— книга учета наркотических лекарственных средств;
— книга учета сильно действующих лекарственных средств;
— книга учета дорогостоящих лекарственных средств;
— книга учета ядовитых лекарственных средств
— книга учета «спирт этиловый 70%, 90%»;
— книга учета перевязочного материала.
Все страницы книги учета должны быть пронумерованы, прошнурованы, подписаны главным врачом, заведующим отделением, старшей медсестрой и заверены круглой печатью учреждения.
Характер ведения медицинской документации отражает качество оказания медицинской помощи в отделении.