Антибиоти-котерапия. Для успешного проведения антибиотикотерапии необходимо придерживаться следующих принципов:
1) раннее начало (3—6 ч после ранения); в связи с нарушением микроциркуляции в зоне повреждения (создающего препятствие для поступления препаратов из сосудистого русла в ткани) очень эффективно паравульнарное введение антибиотиков;
2) повторные паравульнарные блокады с антибиотиками в период развития микроорганизмов в ране (этап квалифицированной медицинской помощи);
3) специализированное лечение необходимо проводить в соответствии с данными антибиотикограммы;
4) сочетание нескольких способов введения антибиотиков;
5) повышение эффективности антибиотических препаратов и снижение устойчивости возбудителей:
— антибиотикотерапия должна быть комбинированной, воздействовать на грам-положительные и грам-отрицательные микроорганизмы (например, аминогликозид + цефалос-порин; аминогликозид + полусинтетические пенициллины; аминогликозид + клиндамицин и т. д.);
— комплексной (общей и местной);
— с применением пенетрантов, способствующих проникновению препарата в клетку,—100 мл 1% раствора диоксидина или 300 (500) мл 0,1% раствора фурагина;
6) идентификация возбудителя и своевременная смена препарата (при отсутствии лечебного эффекта в течение 2—4 дней при адекватном хирургическом лечении гнойного очага);
7) лечение дисбактериоза и микозов:
— пероральное применение препаратов, нормализующих кишечную микробиоту (бактисубтил, лактобак-терин, бифидумбактерин);
— энтеральные сорбенты (поли-фепан);
— ферменты (фестал, панзинорм).
При наличии гнойно-некротической раны у больного или отделяемого из свища лечащий врач назна-
чает бактериологическое исследование. Если невозможно определить микробиоту и ее чувствительность лабораторным способом, то условно можно считать, что при гнойной инфекции мягких тканей преобладают стафилококки, при ранениях верхней половины туловища и верхних конечностей — кокковая флора, промежности и нижних конечностей — грам-отрицательная, а живота и спины — смешанная. Вид гноя также может свидетельствовать о составе микробиоты. Стафилококки чаще всего образуют густой гной желтоватого цвета; стрептококки—жидкий гной желто-зеленого цвета или типа сукровицы; Е. coli — гной коричневого цвета с характерным запахом; синегнойная палочка — зеленоватый гной со сладковатым сильным запахом.
При выборе антибиотика следует учитывать также органотропность препарата. Высокую концентрацию в мягких тканях создают аминогли-козиды, эритромицин, фузидин, тет-рациклины и полусинтетические пенициллины. Линкомицин обладает тропизмом к костной ткани. До выявления возбудителя при выраженных общих проявлениях инфекции внутривенно назначают антибиотики широкого спектра действия (простейшее и эффективное сочетание — бен-зилпенициллин + гентамицин) в сред-нетерапевтических или максимальных концентрациях. При проведении эмпирической терапии необходимо учитывать спектр активности антибиотиков (табл. 91).
При выявленном возбудителе ан-тибиотикотерапию назначают в соответствии с чувствительностью к антибиотикам. При выделени микробных ассоциаций применение одного антибиотика неэффективно. Использование комбинированной терапии несколькими препаратами основано на том, что антибиотические препараты могут дополнять друг друга по спектру действия или взаимно усиливать действие друг друга. Для лечения остеомиелита наиболее приемлемы следующие схемы анти-биотикотерапии.
В острой стадии огнестрельного остеомиелита и при обострениях хронического процесса антибиотики назначают парентерально. При местных признаках болезни (отсутствие лихорадки, интоксикации) антибактериальные препараты назначают ме-стно в виде присыпки, блокад, в растворах при проточно промывном дренировании. При хроническом гнойном процессе, наряду с коротким курсом антибиотикотерапии, назна-
чают электрофорез антибиотиков(1 г линкомицина на процедуру).
В сочетании с антибиотиками широко применяются антисептики Следует отметить, что антисептикам принадлежит важная роль и при профилактике нагноения. Однако «очистка ... ран с помощью мыла и воды оказывается гораздо более эффективной и менее повреждающей, чем аппликация локальных антисептиков» [Явиц Э., 1998].
При парентеральном применении антибиотиков необходимо предварительно широко раскрыть все участки возможного скопления гноя и полноценно дренировать их. Антибиотики назначают за 24 ч до оперативного вмешательства, вводят во время операции и в послеоперационном периоде. Необходимо создание высоких концентраций в пораженном сегменте и кости. Для этого применяют внутривенное, внутрикостное, эндо-лимфатическое и внутриартериаль-ное введение.
При радикально выполненном оперативном вмешательстве, удовлетворительном общем состоянии раненого антибактериальную терапию можно не назначать. В этих случаях достаточно местного применения антисептиков, антибиотиков в сочетании с протеолитическими ферментами.
Антибиотикотерапию необходимо проводить под строгим контролем. Среди побочных эффектов наи-
более часто применяемых антибиотиков следует отметить ото- и неф-ротоксичность, аллергические реакции.
Для профилактики осложнений, связанных с введением больших доз антибиотика, и целенаправленного воздействия на очаг поражения рекомендуют введение антибиотика под жгутом со стимуляцией терминального кровотока, прямую эндо-лимфатическую и лимфотропную терапию. Одним из эффективных методов является внутриартериальная перфузия растворами с антисептиками и антибиотиками [Баллюзек Ф.В., Фаршатов М.Н., 1966].
Введение антибиотика под жгутом со стимуляцией терминального кровотока [Овденко А.Г., 1997]. Суть метода заключается в следующем.

В рубрике: Огнестрельный остеомиелит