Классификация хронического огнестрельного остеомиелита
Классификация хронического огнестрельного остеомиелита
Локальная форма
Краевой
Мелкоочаговый Распространенная форма
Крупноочаговый
Многоочаговый
Тотальный
При локальном огнестрельном остеомиелите хирургическая тактика заключается в санации гнойного очага и активном и пассивном его дренировании.
Виды дренирования
Активное
Проточно-промывное (фракционное)
Проточно-аспирационное
Аспирационное
Пассивное
Перфорированными трубками, пучком трубок, полутрубками Водорастворимыми мазями Капиллярное (марлевыми тампонами с водорастворимыми мазями)
При необходимости выполняют некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, реже мышечную или кожно-фасциальную пластику, а также вне-очаговый чрескостный остеосинтез (маргинальная костная пластика)
Активное дренирование подразумевает герметичность раны, введение дренажных трубок во все отделы (кость, мышцы, подкожная жировая клетчатка), а также достаточные упругость и диаметр перфорированных трубок. Обычно трубки укладывают на дно раны и выводят на заднена-ружные поверхности сегмента через контрапертуры, фиксируя к коже
Проточно-промывное дренирование может быть фракционным. В этом случае на 10—15 мин пережи-
мают отводящие трубки при сохраняющемся притоке. После появления чувства распирания в ране зажимы снимают. Пережатие повторяют каждый час в течение 10—12 ч. Промывание прекращают только при оттекании прозрачной жидкости (без примеси фибрина) из раны. Проточно-аспирационное дренирование выполняют аналогичным образом с той разницей, что отводящие дренажные трубки подсоединяют к емкости для сбора раневого отделяемого. При активном дренировании (по Редону) трубки удаляют, когда количество отделяемого не превышает 50 мл/сут. Пассивное дренирование ран применяют, как правило, при незначительных по размеру полостях. Капиллярное дренирование (марлевыми тампонами с водорастворимыми мазями) чаще используют при обширных широко открытых ранах (торец культи, раны туловища).
Одним из перспективных направлений в лечении гнойных ран являются физические способы санации [Шаповалов В.М., 1983]. Орошение ран пульсирующей струей под давлением с вакуумной аспирацией отделяемого и ультразвуковая обработка очагов поражения доказали свою эффективность в лечении раненых и пострадавших.
Включение в комплекс лечения огнестрельных ран физических методов санации позволяет значительно снизить микробную обсемененность ран и улучшить результаты лечения. Промывание струей (антисептиками и ПАВ) под давлением в 0,9—1 атм позволяет снять фибринозно-гнойное отделяемое со всей поверхности раны. Вакуумирование (при разрежении 20 мм рт. ст. для костных полостей и 300 мм рт. ст. для мягких тканей) обеспечивает удаление мелких и мельчайших секвестров. Бактерицидное действие ультразвука значительно дополняет эффективность санации. В качестве рабочей среды для работы установки наиболее приемлемым является раствор хлоргексидина биглюконата.
Наиболее выраженное санирующее воздействие оказывает промывание под давлением и ультразвуковая обработка ран. Проведенное исследование показало, что после обычной хирургической обработки обсемененность остеомиелитического очага остается высокой (12 962 микробных тел на 1 мл). В результате вакуумирования количество микробных тел снизилось в 80 раз, а заживление ран первичным натяжением зарегистрировано у 45,7% ра-
неных. Промывание обработанных гнойных ран под давлением (снижение обсемененности до 368 микробных тел на 1 мл) позволило достичь заживления ран первичным натяжением у 77% военнослужащих. Особенно демонстративным является снижение микробной обсемененности ран после обработки ультразвуком — в 1400 раз по сравнению с исходными показателями. Заживление ран при использовании метода было отмечено у 86% пострадавших. В целом, применение физических методов санации, наряду с рациональной хирургической тактикой, привело к снижению частоты рецидивов остеомиелита в 3 раза и к уменьшению длительности стационарного лечения больных на 26 койко-дней.
Следует отметить, что только радикальная хирургическая обработка, направленная на иссечение нежизнеспособных тканей и удаление всего гнойно-некротического субстрата, является основой успешного лечения больных. Физические методы санации являются эффективными дополнительными методами радикальной обработки огнестрельного очага.
При распространенном огнестрельном остеомиелите выполняют некрсеквестрэктомию с последующей мышечной, свободной костной пластикой; моно-; би- или полилокальный остеосинтез аппаратами Илиза-рова.
Обязательными элементами не-крсеквестрэктомии являются иссечение рубцовой ткани и свищей; удаление грануляций; тщательная обработка стенок секвестральной коробки (резекция до появления четко крово-снабжаемой кости); вскрытие мозговой полости кости.
При сложной конфигурации секвестральной полости и неуверенности в радикальности хирургической санации операцию заканчивают установкой системы проточно-промывного дренирования. Реконструктивная операция может быть выполнена позже. При радикальной некрсекве-стрэктомии и уверенности в полно-Ценной санации гнойно-некротиче-
ского очага возможно одномоментное выполнение и реконструктивной операции. Костную полость после санации чаще всего заполняли мышечными лоскутами на питающей ножке.
Мышечную пластику называют прямой, когда для заполнения остеомиелитической полости используют мышцу одноименной конечности. Мышечные лоскуты выкраивают на проксимальной или периферической ножке. Первые более жизнеспособны, но и более сократимы, что необходимо учитывать при их выделении. В некоторых случаях используют мышцу контралатеральной конечности (перекрестная или трансмиопла-стика). Показаниями для ее выполнения являются остеомиелит костей плюсны и предплюсны при невозможности местной пластики коротким разгибателем пальцев; остеомиелит таранной и пяточной костей; остеомиелит большеберцовой кости в средней и нижней трети со значительным рубцовым поражением кожи и мышц.
При обширном очаге остеомиелита на плече возможно выполнение резекции пораженной кости на протяжении с последуюшим укорочением и фиксацией аппаратом Илизаро-ва. При укорочениях более 4 см целесообразно выполнение моно- или билокального остеосинтеза. На предплечье, бедре и голени для восстановления функции необходимо добиваться не только ликвидации гнойного очага, но и восстановления длины сегмента. При образовании дефекта кости более 3—4 см в результате резекции на протяжении не рекомендуется выполнять сближение костных отломков. В последующем планируют остеотомию и несвободную костную пластику (билокальный остеосинтез в аппарате Илизарова). Для профилактики нарушения регионального кровотока рекомендуем первым этапом выполнить резекцию кости, фиксацию аппаратом Илизарова с сохранением длины сегмента, обеспечить проточно-промывное дренирование в течение 10—14 дней. Вторым этапом при благоприятном течении раневого процесса, нормализации показателей крови выполняют остеотомию (кортикотомию) более длинного из двух отломков с последующим восстановлением длины методом несвободной костной пластики. Возможна также маргинальная пластика либо перемещение фрагмента малоберцовой кости в дефект большеберцовой. Свободную пластику аутокостью с микрососудистыми анастомозами выполняли редко, однако при успехе операции сращение трансплантата с костью происходило в среднестатистические сроки, а кровоснабжаемый трансплантат подавлял остаточные микроорганизмы.