Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция — заболевание (осложнение), вызываемое анаэробными возбудителями среди которых выделяют спорообразующие микроорганизмы: CI. perfringens, CI. oedematiens, CI. hystolyticum, CI. septicum и др. и неспорообразую-щие, среди которых наиболее часто встречаются грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacte-rium, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные неспорообра-зующие палочки. Традиционно анаэробную инфекцию ассоциируют с клостридиальными (спорообразующи-ми) микроорганизмами. Однако доля этих микроорганизмов в общем спектре возбудителей анаэробной инфекции невелика и составляет около 5% среди патогенных микроорганизмов.
Риск развития анаэробной инфекции определяется:
1) близостью раны к местам естественного обитания анаэробов — полость рта, дистальные отделы пищеварительного канала, верхние дыхательные пути, промежность, нижние конечности;
2) нарушениями магистрального кровообращения — рана в проекции сосудов, признаки некомпенсированной ишемии конечностей;
3) характером раны — обширный, повреждение костей, загрязнение землей, наличие инородных тел и гематом.
Наиболее характерные признаки (симптомы) анаэробной природы раневой инфекции делятся на местные и общие.
Местные симптомы:
— отсутствие классических признаков воспаления;
— процесс не имеет явных границ распространения;
— зловонный, гнилостный запах экссудата;
— гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета;
— отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов;
— газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый — при миозите).
Общие симптомы:
— признаки токсикоза — бледность кожи, иктеричность, выражен-
ная тахикардия (120 уд/мин и более) всегда «обгоняет» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастают анемия и гипо-тензия;
— динамика признаков — появившись, симптомы нарастают в течение одного дня или ночи (анемия. симптом «лигатуры», тахикардия, нарастание содержания билирубина, особенно за счет прямого, и т. д.).
— отсутствие выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза — умеренная гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза, ткани имеют тусклый, бледный вид;
— характер боли — может носить распирающий характер, отличается от боли, вызванной травмой, возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, не уменьшается анальгетиками.
При всех формах (целлюлит, цел-люлофасциит, фасциит, миозит и т. д.) анаэробной, как клостридиаль-ной, так и неклостридиальной, инфекции тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.
Диагностические мероприятия в приемном отделении стационара. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков раневой инфекции является выделение больных с подозрением на кло-стридиальное поражение мягких тканей, так как определение микроорганизмов рода Clostridium в ране требует определенных санитарно-эпидемиологических мероприятий в соответствии с приказом Минздрава СССР № 720 от 31.07.1978 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольнич-ной инфекцией».
Целенаправленно осматривают раны для определения риска анаэробной инфекции, оценивают характер отделяемого, вид тканей, берут материал для бактериоскопии.
Производят термометрию, выполняются комплекс лабораторных и аппаратных исследований.
Лабораторные исследования:
— бактериоскопия раневого отделяемого;
— взятие проб на микробиологические исследования (посев на определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам);
— общий анализ крови, анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана; по показаниям — коагулограмма, креатинин, мочевина, билирубин.
Производят аппаратные исследования.
Назначают рентгенографию при газообразующей форме раневой инфекции или при наличии переломов костей; ЭКГ.
Больного должен осмотреть реаниматолог для определения тяжести состояния и необходимости предоперационной подготовки.
Лечебно-диагностическая тактика в хирургическом отделении. Установленный диагноз анаэробной инфекции служит показанием к неотложной операции.
При стабильном артериальном давлении в пределах (100... 120) / (70...80) мм рт. ст. оперативное вмешательство выполняют сразу после постановки диагноза, на фоне проведения инфузионной терапии.
При нестабильном артериальном давлении выполняют предварительную инфузионную подготовку в течение 1—2 ч (до стабилизации артериального давления), после чего производят оперативное вмешательство на фоне продолжающейся ИТТ.
Начинают антибактериальное лечение.
Если при бактериоскопии определяются грамположительные палоч-
ки (род Clostridium), то назначают внутривенно пенициллин в дозе 20—30 млн ЕД/сут в сочетании с метронидазолом по 1,5—2 г/сут; при обнаружении грамположитель-ных кокков (Peptococcus, Peptostrep-tococcus spp.) и грамотрицательных палочек (род Bacteroides) антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины 3—4-го поколения—цефаперазон, цефепим, ами-ногликозиды 3-го поколения — амикацин, нетромицин) в сочетании с метронидазолом, а также целесообразно в виде эмпирической монотерапии — амоксациллин + кла-вуановая кислота по 1,2 г 3 раза в день.