Сепсис — системная реакция организма, развивающаяся в ответ на местное инфекционное осложнение травмы, заболевания.
В настоящее время наиболее распространенной в мировой практике, а также широко обсуждаемой среди российских врачей является классификация, принятая в 1991 г. в США на согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов. В соответствии с решениями этой конференции предлагается использовать следующие, явно определенные в клинической практике понятия.
Инфекция — клинико-микробио-логический феномен, характеризующийся местной воспалительной реакцией в ответ на присутствие микроорганизмов или на повреждение мик-
роорганизмами до того здоровых тканей.
Бактериемия—присутствие живых микроорганизмов в крови.
Системная воспалительная реакция. ССВР — патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации тканей неинфекционной природы (травма, особенно политравма, перитонит, тяжелые заболевания, ишемия, аутоиммунное поражение тканей и др.) и характеризующееся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков:
— частота пульса больше 90 уд/мин;
— частота дыхания больше 20 в 1 мин;
— температура тела выше 38°С или меньше 36°С
— количество лейкоцитов больше 12х106 или меньше 4х106, или количество незрелых форм больше 10%.
Сепсис — системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции, на фоне явного местного инфекционного процесса.
Тяжелый сепсис (сепсис-синдром)—развитие признаков несостоятельности (недостаточности) на фоне клинических признаков системной воспалительной реакции и инфекционного процесса.
Септический шок — крайняя форма проявления генерализации воспалительной реакции, проявляющаяся в нестабильности гемодинамики, несмотря на проводимое лечение.
Термин «септицемия», несущий неконкретную смысловую нагрузку, не рекомендован к дальнейшему использованию в клинической практике.
Выделяют две фазы:
1) ранний септический шок — артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного), сохраняющееся на протяжении 1 ч, несмотря на проводимое соответствующее лечение;
2) рефрактерный септический шок — артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного), сохраняющееся на протяжении более 1 ч, несмотря на проводимое соответствующее лечение.
Классификация форм сепсиса в зависимости от первичного очага
1. Посттравматический
— раневой,
— ожоговый;
— послеоперационный.
2. Легочный.
3. Ангиогенный
4. Кардиальный
5. Урологический.
6. Абдоминальный.
— билиарный,
— панкреатогенный;
— перитонеальный;
— аппендикулярный;
— интенстиногенный.
7. Воспалительные заболевания мягких тканей.
Диагностика. Диагноз синдрома системной воспалительной реакции ставят на основании перечисленных выше признаков. Этот диагноз должен звучать не самостоятельно, а только вместе с той или иной нозологической формой (пневмония CCBP-III, что означает наличие пневмонии, сопровождающейся тремя из четырех признаков ССВР). ССВР является важным признаком, свидетельствующим о возможности перехода процесса в более тяжелые формы и требующим принятия адекватных мер по лечению.
Диагноз сепсиса ставят в соответствии с указанными выше критериями. Для него необходимо наличие как минимум трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса или верифицированной бактериемии (фунгемии, вирусемии и т. д.), сохраняющихся на протяжении как минимум 3 сут, несмотря на проводимое лечение.
Диагноз сепсис-синдрома формулируют при наличии указанных выше симптомов системной воспалительной реакции, проявляющихся на фо-
не верифицированного источника инфекции и лабораторных данных, свидетельствующих о развитии несостоятельности того или иного органа (приложение 1) при отсутствии других явных причин, объясняющих это состояние (крайние стадии хронических заболеваний и т. д.).
Септический шок диагностируют при снижении артериального давления ниже 90 мм рт. ст. на фоне септического процесса, несмотря на адекватную инфузионную терапию и проводимое лечение.
Лабораторная диагностика
Обязательные исследования трехчасовая температура, анализ крови общий (содержание тромбоцитов);
анализ мочи; почасовой диурез; биохимические показатели.
содержание калия в крови;
содержание натрия в крови
показатели КОС;
содержание билирубина в крови,
активность АсАТ и АлАТ в крови;
содержание креатинина, мочевины в
крови;
содержание общего белка в крови, про-
теинограмма;
содержание протромбина, фибриногена
в крови,
показатели фибринолиза, бактериоскопия мазка из раны, микробиологическое исследование отделяемого из раны; посев мочи;
при ИВЛ — посевы содержимого бронхов, катетера и дренажа;
исследование кишечной микробиоты на дис-биоз. Целесообразно:
иммунный статус: прокальцитонин;
С-реактивный протеин (численная методика); Аппаратные методы:
УЗИ органов брюшной полости; УЗИ сердца для исключения поражения клапанов; рентгенография груди.
Первичное лечение. Обследование и лечение больного с хирургическим сепсис-синдромом и септическим шоком должно проводиться в условиях отделения (палаты) ИТ совместно хирургом и реаниматологом. Оперативное вмешательство (как правило, вторичная хирургическая обработка) при наличии показаний выполняют в неотложном порядке. Вмешательство может быть отложено лишь при нестабильных показателях гемодинамики, до выполнения мероприятий, ведущих к ее стабилизации.
Оперативное вмешательство должно включать в себя максимально полную некрэктомию, адекватное дренирование очага, преимущественно двухпросветными трубками. Целесообразна установка внутрисосудистых катетеров для регионарной терапии.
Эмпирическая антибактериальная терапия. Антибактериальную терапию начинают после взятия проб для микробиологических исследований, в подавляющем большинстве случаев она носит эмпирический характер. Выбор препарата для эмпирической терапии определяется:
1) локализацией очага;
2) наиболее вероятным возбудителем;
3) с учетом резидентной флоры, присутствующей в пораженном органе.
Путь введения лекарственных средств в основном внутривенный. После стабилизации состояния целесообразен переход на другие пути введения. Выбор антибиотиков определяется, во-первых, локализацией очага, обусловившего развитие генерализованного процесса, и, во-вторых, тяжестью состояния больного, оцененной по шкале SAPS (табл. 79). В соответствии с этим рекомендуются следующие варианты.
1 Посттравматический сепсис (SAPS<15)
— фторхинолоны + цефалоспорины III поколения (ципрофлоксацин, пефлоксацин + цефтазидим, цефоперазон);
— амоксациллин (клавуланат или Ампициллин) сульбактам + Амикацин.
2 Посттравматический сепсис (SAPS>15)
— фторхинолоны (ципрофлоксацин) + цефалоспорины 3—4-го поколения (цефоперазон, цефтазидим или цефепим) + мет-ронидазол;
— карбапенемы.
3. Интраабдоминальный сепсис (SAPS<15)
— аминогликозиды 3-го поколения (амикацин, торбамицин)+ фторхинолоны (пефлоксацин, особенно при панкреонекрозе) + метронидазол или клиндамицин.
—цефоперазон + метронидазол при били-арной природе процесса,
— аминокликозиды 3-го поколения (амикацин, нетромицин) + амоксациллин (клавуланат) или ампициллин (сульбактам)
4 Интраабдоминальный сепсис (SAPS>15)
— цефепим + метронидазол,
— карбапенемы;
— при множественных очагах и при деструктивном панкреатите предпочтительнее меропенем.
5 Воспалительные заболевания мягких тканей (SAPS<15):
— аминогликозиды 3-го поколения (амикацин, торбамицин) + цефалоспорины 1 — 2-го поколения (цсфазолин, цефамандол) или Амоксиклав
6 Воспалительные заболевания мягких тканей (SAPS>24):
— ванкомицин или фторхинолоны + аминогликозиды 3-го поколения (при отсутствии ОПН) + метронидазол,
— карбапенемы;
— при верифицированной стрептококковой природе — пенициллины или амоксиклав.
Прогрессирование инфекционного процесса на фоне выбранной схемы антибиотикотерапии в большинстве случаев свидетельствует о неадекватном хирургическом лечении, развитии недиагностированного раннего осложнения, а не о неэффективности антибиотика. Если смена антибиотика приводит к положительному результату, это свидетельствует о неэффективности (неадекватности) ранее проводимой антибиотикотерапии.
Иммунотерапия. Количество препаратов, способных воздействовать на иммунную систему, достаточно велико.
Некоторые из них разрешены к использованию в РФ и применяются в клинической практике.
В настоящее время метод заместительной (пассивной) иммунизации при развитии тяжелого сепсиса и септического шока для коррекции иммунного статуса считается общепризнанным.

В рубрике: Антибактериальная терапия