Столбняк
Столбняк является тяжелым осложнением течения любого раневого процесса. Столбняк — специфический вид раневой инфекции, сопровождающийся минимальными местными проявлениями в ране и тяжелой общей интоксикацией организма больного с преимущественным поражением ЦНС.
Причины. Возбудитель — анаэробная спороносная палочка (CI. te-tani). проникает в организм через любые повреждения кожи и слизистых оболочек, поражает преимущественно ЦНС.
Признаки: ранние — недомогание, тянущие боли в ране и фибриллярные подергивания прилегающих мышц, повышенная раздражительность больного, затруднение глотания. Продромальные явления: вялость, бессонница, головная боль, болезненность в мышцах затылка и спины, парестезии на лице. Вскоре присоединяется классическая триада Гиппократа (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц); поздние — тонические и тетанические судороги (опистотонус) мышц головы, конечностей и туловища, сильные боли в мышцах, прикусывание языка, тахикардия, гипертермия, гиперсаливация, потливость, положительны симптомы Кернига и Ласега. Больные в сознании и очень раздражительны, малейший шум, яркий свет, любые другие раздражающие факторы моментально вызывают приступ генерализованных судорог.
Различают инкубационный период (время от момента ранения до появления первого симптома) и начальный период (время от появления первого симптома до развернутой клинической картины). В зависимости от длительности этих периодов выделяют четыре степени тяжести столбняка.
Инкубационный период столбняка длится в среднем 6—14 сут, но при тяжелой форме—12—24 ч. Смерть наступает от асфиксии (длительный спазм дыхательных мышц, ларингоспазм, аспирация, отек и за-падение языка, паралич дыхательного центра), острой сердечно-сосуди-
стой недостаточности (паралич сердца, коллапс) или от осложнений (пневмония, отек и ателектаз легких. пролежни, сепсис).
При поступлении больного в стационар определению тяжести и прогнозирование исхода столбняка помогают следующие критерии [Patel J., Joad G., 1959]:
1) наличие продромальных симптомов, тризма;
2) напряжение мышц брюшного пресса;
3) инкубационный период 7 сут и менее;
4) продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст 60 лет и старше;
5) наличие клонико-тонических судорог, повышение температуры тела, возраст 70 лет и старше.
Когда регистрируют все 5 критериев, то велика вероятность тяжелой формы столбняка с неблагоприятным (смертельным) исходом. Четыре и менее критериев указывают на более легкие формы заболевания с более вероятным выздоровлением.
Лечение. При первых признаках столбняка больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации (в отдельную палату, максимально исключив все раздражающие факторы). Обязательно проводят под общим обезболиванием (!) вторичную хирургическую обработку раны, инфильтрируют околораневые ткани противостолбнячной сывороткой (3—10 тыс. АЕ), рану не зашивают, широко и активно дренируют, применяют протеолитические ферменты (химотрипсин, террилитин, трицел-лин), адсорбенты (уголь, гелевин).
Внутримышечно вводят однократно 50—100 тыс. АЕ противостолбнячной сыворотки, 900 ME (6 мл) противостолбнячного человеческого иммуноглобулина.
Противосудорожная терапия включает в себя введение нейролептиков (аминазин, дроперидол), транквилизаторов (седуксен), хлоралгидрата, противогистаминных и противоаллергических средств (димедрол, пипольфен, супрастин), анальгетиков (промедол).
При ОДН больных переводят на управляемую ИВЛ с введением мио-релаксантов (тубокурарин-хлорид, ди-плацин). Гиповолемию и ацидоз устраняют внутривенным вливанием коллоидных и солевых растворов (реопо-лиглюкин, гемодез, лактасол, рингер-лактат, трисоль). Для поддержания сердечно-сосудистой деятельности используют вазопрессоры (эфедрин, ме-затон, норадреналин), сердечные гли-козиды (строфантин К, коргликон), антикоагулянты.
Необходимо обеспечить зондовое питание (расстройство глотания!), а при парезе желудочно-кишечного тракта — парентеральное. Антибактериальное лечение проводят для профилактики и лечения осложнений. В предупреждении пролежней ведущая роль принадлежит тщательному санитарно-гигиеническому уходу.
Для профилактики столбняка всем ранее неиммунизированным пострадавшим с открытыми повреждениями (ожогами, отморожениями) внутримышечно вводят 450—900 ME человеческого противостолбнячного иммуноглобулина, а при его отсутствии — 3 тыс. АЕ противостолбнячной сыворотки (по инструкции). Активную иммунизацию осуществляют внутримышечным введением 1 мл столбнячного анатоксина, через 4— 6 нед — 0,5 мл, через 9—12 мес — 0,5 мл. Если больной ранее был иммунизирован, то ограничиваются только введением 1 мл анатоксина.
Выздоравливающие больные также подлежат иммунизации против столбняка, так как это заболевание не оставляет после себя иммунитета. Анатоксин вводят трехкратно по 0,5 мл: перед выпиской, затем через 1'/2 и 9—12 мес.
Специфическая профилактика надежно гарантирует пострадавших от заболевания столбняком.