Согласно определению Комитета го антимикробным препаратам Американского общества хирургической -шфекции, профилактическим приме-1ением антибиотиков является их «значение больному до микробной контаминации операционной раны 1ли развития раневой инфекции, а акже при наличии признаков кон-
таминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, а антибиотики назначают для снижения до минимума риска развития раневой инфекции.
Решение вопроса о целесообразности профилактического применения антибиотиков зависит от вида операции, данных, полученных во время вмешательства, и общего состояния больного. Профилактика заключается в предоперационном назначении антибиотиков пациентам таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе операции, имели терапевтический уровень насыщения этим антибиотиком.
Наиболее приемлема схема анти-биотикопрофилактики, разработанная в ЦИТО им. Н.Н.Приорова под руководством М.Н.Зубкова (1997): при так называемых чистых (асептических) операциях раневая инфекция развивается не более чем в 1—4% случаев, поэтому применение антибиотиков ограничивают лишь теми случаями, при которых развитие инфекции может свести на нет эффект сложного оперативного вмешательства или представить угрозу для жизни больного. К ним относятся эндопротезирование крупных суставов, реконструктивные операции на костях с использованием металлических конструкций.
При операциях по поводу загрязненных травматических ран, когда имеются признаки воспаления раны, но без гноя, частота инфекции достигает 25%. Введение антибиотиков в этих случаях должно быть ранним, а продолжительность применения — ограниченной 48—72 ч, если течение заболевания не требует продолжения антибиотикотерапии. При этом рекомендуется контролировать степень контаминации раны путем количественного определения содержания микробных тел в ране, считая критическим уровнем бактериального обсеменения 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани, при котором профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной.
В отечественных публикациях часто используют термины «хирургическая раневая инфекция», «послеоперационная инфекция», «послеоперационное осложнение» и т. п. Однако эти понятия являются довольно широкими: послеоперационные инфекции могут включать, например, ИВЛ-ассоциированную пневмонию, а послеоперационные осложнения подразумевают осложнения самой различной природы, не обязательно инфекционного происхождения (вывих эндопротеза, перелом металлоконструкции и т. п.). По-видимому, целесообразно применять термин, широко используемый в зарубежных публикациях,— «инфекция в области хирургического вмешательства» (ИОХВ) [Белобородое В.Б., Джексен-баев О.Ш., 1991].
Раневые инфекции или инфекции в области хирургического вмешательства подразделяют на две группы [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., 2000]:
1) инфекции хирургического разреза (хирургической раны);
2) инфекции органа/полости.
В свою очередь, инфекции хирургического разреза делят на: 1) поверхностную ИОХВ (вовлекаются только кожа и подкожные ткани) и 2) глубокую ИОХВ (вовлекаются глубокие мягкие ткани в области разреза).
Выделяют 4 основных факторов риска ИОХВ [Ивашкевич Г.А., 1974; Далин М.В., Фиш Н.Г., 1980]:
1) использование искусственных имплантатов;
2) тип операционной раны;
3) длительность операции;
4) сопутствующие заболевания.
Все операционные раны подразделяют на 4 вида: чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные (табл. 75).
Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики при условно-чистых и контаминированных ранах снижает частоту ИОХВ с 10% до 1—2% и с 22% до 10% соответственно. При грязных ранах, где имеется инфекционное воспаление, ПАП не проводят, а назначают антибактериальное лечение. В отдельных случаях определить вид операционной раны не всегда возможно. Поэтому в таких случаях проводят ПАП, а в дальнейшем вопрос о назначении антибиотиков решают, исходя из клинической картины.
Длительность операции является фактором риска в том случае, если она превышает критическое время, которое определяется справочным показателем.
Для оценки сопутствующих заболеваний как фактора риска используют шкалу Американской ассоциации анестезиологов.
точки зрения эффективности и безо-пастности наиболее приемлемым для ПАП являются цефалоспорины I—II поколения (Цефазолин, Цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопе-нициллины (амоксициллин/клавула-нат, ампициллин/сульбактам);
2) доза антибиотика для ПАП должна соответствовать обычной терапевтической дозе;
3) временем введения антибиотика, для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств принято считать время проведения вводного наркоза за 30 мин до начала операции (первого разреза);
4) кратность введения определяется длительностью периода полувыведения используемого антибиотика; повторную дозу вводят при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения антибиотика;
Следует учитывать локальные данные о возбудителях ИОХВ и их чувствительности к антибиотикам, чтобы своевременно включать изменения в протоколы ПАП.
Однако следует помнить о том, что промедление с первичной хирургической обработкой загрязненных ран даже под «прикрытием» самых современных антибиотиков неизбежно ведет к развитию инфекционного процесса, а проведение ПХО в первые 6 ч снижает частоту нагноений с 40 до 14,7%.

В рубрике: Раны и раневая инфекция