Заживлению ран были посвящены многие монографии либо главы в крупных руководствах по хирургии: Н.Н.Аничкова и соавт. (1951), И.В.Давыдовского (1952, 1969), И.Г.Руфанова (1954), С.С.Гирголава (1940, 1956), А.В.Смольянинова (1960), Т.Я.Арьева (1962), А.А.Вишневского и М.И.Шрайбера (1975), В.И.Стручкова и соавт. (1975, 1984), М.Ф.Камаева (1975), Ю.Н.Белокурова и соавт. (1983), Ю.Г.Шапошникова (1984), М.И.Кузина и Б.М. Кос-тюченка (1981, 1990), M.Allgower (1956), T.Hunt и J.Dunphy (1979) и др.
Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний наиболее подробно изложены в трудах М.И.Кузина и Б.М.Костюченка (1990) и заключаются в следующих мероприятиях: лечение гнойной раны обязательно должно быть комплексным и включать в себя хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию, иммунотерапию и другие методы; главным методом лечения ран остается хирургическая обработка, основными компонентами которой являются иссечение нежизнеспособных тканей, активное дренирование и раннее закрытие раневой поверх-
ности, а химиотерапия, иммунотерапия раневой инфекции — только вспомогательными (но не второстепенными); лечение должно носить активный характер и быть направлено на максимальное сокращение всех фаз раневого процесса.
Местное использование лекарственных средств — наиболее древний способ лечения ран. Огромное и все возрастающее число различных лекарственных средств, по словам Т.Я.Арьева (1962), красноречиво свидетельствует об их «несовершенстве, и патогенетической необоснованности. Большинство из них сейчас не применяются из-за малой эффективности и в связи с появлением выраженном эмпиризме» в применении.
История лечения ран насчитывает десятки препаратов, оказывающих антисептическое действие, современных антисептиков и высокоэффективных химиопрепаратов. Среди старых антисептиков определенное значение сохранили лишь борная кислота, перекись водорода, калия перманга-нат и препараты йода [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990].
В качестве средств предупреждения развития инфекции в ране в настоящее время широко используют полимерные антисептики и антимикробные материалы [Федоровская Т.С., 1987]. По мнению Г.Е.Афиногенова и соавт. (1984), антисептики будут эффективными, если они способны предупреждать адгезию (прилипание) микроорганизмов к тканям раневого ложа, локализуют инфект в ране и предупреждают его распространение через лимфатическое и кровеносное русло, подавляют факторы патогенности бактерий, способствующие колонизации и инвазии последних, проявляют длительный антимикробный эффект, усиливают действие антибиотиков и различных физических факторов (ультразвука, постоянного электрического тока, лазера).
В клинической практике нашел широкое применение 1% раствор йодопирона [Даценко Б.М., 1984]. Препарат оказался малотоксичным, обладал выраженной антимикробной активностью.
Хороший антимикробный эффект в условиях клиники дал катапол [Афиногенов Г.Е. и др., 1984, 1986; Панарин Е.Ф., Афиногенов Г.Е., 1988]. Авторы применяли 0,5—1% раствор катапола для профилактики нагноения мягких тканей в местах проведения спиц, при ПХО тяжелых травм кисти. При лечении раневой инфекции эффективны препараты серебра (дермазин, фла-мазин), сочетающие в себе высокую антибактериальную активность солей серебра и производных сульфаниламида. Создан перспективный антимикробный препарат — гидрогелевая паста на основе декстрана и серебра нитрата [Wang P., 1984].
По мнению Г.Е.Афиногенова (1993), препараты для местного лечения ран должны оказывать комплексное многонаправленное действие: антимикробное, дегидратирующее, нек-ролитическое, противовоспалительное, обезболивающее. Наиболее полно всем требованиям отвечают современные отечественные мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе — «Левосин», «Левомеколь», «Диокси-коль», «Хинифурил», 5% диоксидино-вая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, иодопироновая мазь. Все эти препараты используют в первой фазе раневого процесса.
Перспективно использование для ран полимерных покрытий, обладающих полифункциональными свойствами. В ряде стран ведутся исследования по созданию искусственных покрытий из различных материалов: биологических и синтетических полимеров, композиций из нескольких материалов [Нетылько Г.И., 2002]. Из биополимеров чаще всего используют коллаген. Как в нашей стране, так и за рубежом применяют колла-геновые губки с фурацилином, борной кислотой, протеолитическими ферментами, антибиотиками.
Антимикробные покрытия должны выполнять защитные, абсорбирующие, лечебные функции [Афиногенов Г.Е., 1993]. Кроме того, покрытия на раны не должны быть антигенами, раздражать прилегающие ткани и должны иметь достаточную воздухопроницаемость, легко стерилизоваться, быть дешевыми и простыми в употреблении. Всем этим требованиям соответствуют полимерно-биологические композиции, выполненные на основе деминерализованной костной ткани [Грязну-х,ин Э.Г. и др., 1993; Кулик В.И. и др., 1993; Мамонтов В.Д. и др., 1991, 1994].
Введение лекарственных веществ, и в первую очередь антибактериальных средств, является мощным средством усиления лечебного действия полимерных покрытий. Для борьбы с инфекцией, особенно с грамотри-цательной микробиотой, в состав покрытий для ран вводят антисептики (фурагин, фурацилин, серебра нитрат и др.), сульфаниламиды, антибиотики, катионные ПАВ.
Кроме того, для уменьшения болевых ощущений у пациента в покрытия вводят местные анестетики, для ускорения лизиса — протеолитические ферменты. Для ускорения репаратив-ных процессов применяют также антивоспалительные агенты, стероидные гормоны, тканевые стимуляторы (ме-тилурацил, альгинат натрия, коллаген, сок алоэ, сок каланхоэ).
Полимерные покрытия могут содержать практически любые вещества, пригодные для местного применения при лечении ран. Взаимодействие лекарственного вещества с полимерным материалом, физические свойства и структура покрытия существенно влияют на процесс выделения лекарственного вещества из материала покрытия, определяя прежде всего кинетику поступления лекарственного вещества в рану [Афиногенов Г.Е., 1993].
С.Д.Андреев и соавт. (1986) разработали перспективный дренирующий сорбент гелевин, который активно сорбирует белки, кровь и экссудат.
Особенно эффективно лечение ран активированными углеродными волокнистыми материалами — АУВМ [Афиногенов Г.Е., Мамонтов В.Д. и др., 1994].
Практически ценным является применение полиорганосилоксано-вых адсорбентов в виде гидрогеля [Афиногенов Г.Е., 1993]. В силу физико-химических свойств полиор-ганосилоксановые адсорбенты перспективны в качестве матрицы, иммобилизующей лекарства для местного применения. При иммобилизации они приобретают пролонгированные свойства и сохраняют специфическое действие от 3 (ферменты, антиферменты) до 6 сут (антибиотики, антисептики) [Афиногенов Г.Е., 1993]. Физико-химические свойства полиорганосиликсанов отрывают новые перспективы для разработки принципиально новых методов лечения и профилактики раневой инфекции.
С использованием метода иммобилизации созданы принципиально новые дренажные материалы, в структуру которых введены биологически активные вещества — трипсин, террилитин, гепарин, гордокс. В качестве дренирующих материалов и носителей биологически активных веществ использованы силикон, поли-акриламидный гель, капрон, марля, нетканое угольное полотно.
Все изложенное свидетельствует о том, что полимерные лекарственные вещества и системы — перспективная, многообещающая область науки и медицинской практики. Необходимы разумная стратегия синтеза подобных препаратов, тщательная оценка возможных побочных эффектов, в том числе отдаленных.
В последние годы широкое распространение в комплексном лечении раневой инфекции получили физические факторы. Применение регионар-
ной и локальной гипотермии способствует улучшению кровообращения в поврежденных тканях, стимулирует выработку антител, улучшает метаболизм [Агаджанян В.В. и др., 1981; Прокопьев Е.М., 1986].
Применение лазеротерапии при лечении инфицированных ран способствует быстрому очищению последних от некротических тканей, снижению микробной обсемененно-сти, стимулирует созревание грануляций [Анисимов А.И. и др., 1991; Брискин Б.С, 1991; Мазуркевич Е.А., 2002, и др.]. Огромным успехом в комплексном лечении раневой инфекции пользуется сочетанная ультразвуковая кавитация с антисептиками, оказывающая бактерицидное действие [Гостищев В.К. и др., 1987; Яцкевич Я.Е., 1991; Пелипенко В.П., 1991, и др.]. К.Э.Грязнухин (2001) сообщает о высокой эффективности при лечении гнойных ран использования активированных растворов и монохроматичного излучения.
Ю.А.Давыдов и соавт. (1991), применяя вакуум-терапию, добились положительных результатов при лечении больных с обширными послеоперационными ранами и высоким риском нагноения.
Н.А.Пьянов, А.И.Горюнов и соавт. (1988) применяли кислородные аэрозоли при местном лечении нагнои-тельных процессов мягких тканей.
Интерестные данные получены В.В.Хрячковым и соавт. (1991), которые для лечения гнойных ран применяли озон, что подавляло рост патогенных микроорганизмов.
Все сказанное свидетельствует о том, что лечение раневой инфекции должно быть комплексным, включающим в себя хирургическую обработку очага, физические факторы. С учетом особенностей развития и течения хирургической инфекции в современных условиях необходим поиск новых эффективных препаратов для местного лечения и профилактики гнойных осложнений.

В рубрике: Раны и раневая инфекция