Профилактика. К хирургическим мерам профилактики ЖЭ при эндопротезировании крупных суставов конечностей относится применение современных технологий установки имплантатов и конструкций, требующих минимального нарушения целости содержимого костномозговой полости.
В случаях эндопротезирования тазобедренного сустава в порядке экстренной помощи при переломах проксимальной части бедренной кости лицам преклонного возраста в связи с выраженным остеопорозом и изменением консистенции жира костного мозга опасность его интрава-зации особенно велика, что требует использования всех возможных приемов для предотвращения избыточного давления в костномозговой полости.
Наибольшую опасность в отношении интравазации жира представляют этапы обработки костномозговой полости бедренной кости, внедрения бедренного компонента эндо-протеза, особенно при его фиксации цементом. В последнем варианте обязательно выполнение приемов, препятствующих резкому повышению давления в обработанной полости. Простейшими из них являются помещение пробки из губчатого вещества удаленной головки бедренной кости ниже кончика внедряемой ножки эндопротеза; введение дренажной трубки до дистальных частей полости на время подачи цемента.
При тотальном эндопротезированни коленного сустава поступление жира снижает наложение кровоостанавливающего жгута. Наиболее безопасны в плане внедрения в кровь жировых эмболов конструкции без длинных внутрикостных стержней, не требующие широкого вскрытия и последующего рассверливания костномозговых полостей бедренной и болыпеберцовой костей.
Особо опасным, с точки зрения массивной интравазации жировых
капель, является промежуток времени от остеотомии до завершения имплантации компонентов эндопротеза. Сильные удары по остеотому при ненарушенной целости кости могут вызвать поступление жира в вены костного мозга. Вскрытие костномозговой полости бедренной или боль-шеберцовой кости вызывает истечение его наружу, а последующее рассверливание обнажает просветы сосудов как кости, так и костного мозга, открывая доступ в них жидкого жира. Каждое внедрение рашпиля, тест-протеза, костного цемента (особенно шприцем или цементным пистолетом) обусловливает поступление жира, тканевого детрита, воздуха в кровь.
К хирургическим мерам профилактики ЖЭ относятся щадящая техника оперирования без сильных ударов по неповрежденным бедренной и болыпеберцовой костям, включающая постепенное вскрытие костномозговой полости, удаление жиропе-рерожденного костного мозга, дренирование ее дистальных частей перед введением костного цемента, а также исключение грубых повторных внедрений сверла, бедренного компонента эндопротеза, особенно при цементном его креплении.
При ревизионном эндопротезированни, по опубликованным данным, опасность эмболизации жиром меньше в связи с облитерацией сосудов костномозговой полости. Однако наш опыт свидетельствует о высокой вероятности развития тяжелой ин-траоперационной ЖЭ при замене нестабильного эндопротеза как тазобедренного, так и коленного сустава.
При ортопедических вмешательствах целью инфузионной терапии является обеспечение соответствия внутрисосудистого объема и емкости сосудистого русла своевременным адекватным возмещением дефицита ОЦК и операционной кровопотери.
Для профилактики интравазации костных, костномозговых фрагментов и жира большое значение имеет устойчивость гемодинамических показателей, особенно в момент внедрения компонентов эндопротеза, что часто совпадает с пиком интрао-перационной кровопотери, гиповоле-мии, сокращением венозного притока со снижением ЦВД или без этого. Все перечисленные изменения гемодинамики могут способствовать попаданию в кровь тканевых фрагментов и жира.
При обработке костномозговой полости и внедрении инструментов (сверла, развертки, рашпили), тест-протезов и компонентов искусственного сустава необходимо избирать щадящие приемы. Перед внедрением цемента необходимо дренированием дистального отдела костномозговой полости предотвратить пиковое повышение внутрикостного давления. Все погружные конструкции следует вводить медленно. Непосредственно перед подачей костного цемента стремятся максимально адекватно восполнить кровопотерю кровезаменителями, внутривенно вводят 30—90 мг пред-низолона; на момент внедрения цемента и бедренного компонента рекомендуется исключить из газонаркотической смеси закись азота.
При признаках массивного поступления микроэмболов в малый круг кровообращения стабилизацию арте-
риального давления в отдельных случаях обеспечивает медленная инфу-зия 120—240 мг эуфиллина. При замещении коленного сустава возможно и желательно применение кровоостанавливающего жгута с постепенным его снятием для исключения одномоментного поступления жира в циркулирующую кровь.
В диагностическом отношении выраженная тахикардия при эндо-протезировании крупных суставов не является постоянным симптомом, особенно у больных пожилого и .преклонного возраста. Чаще наблюдаются преходящая артериальная ги-потензия, нарастающая гипоксемия без явной гиперкапнии. В результате улучшения качества анестезиологического обеспечения клинические проявления ЖЭ отодвигаются на ближайший послеоперационный период. Это вызывает необходимость сердечно-дыхательного мониторинга(показатели артериального давления, ЧСС, SaCb) до 24 ч после операции.

В рубрике: Реакция организма на травму