Послеоперационное обезболивание
Обезболивание. Для послеоперационного обезболивания продолжают использовать наркотические анальгетики, что связано в значительной мере с их доступностью, сравнительной дешевизной и простотой применения. Кроме выраженной анальгетической активности, опиаты и опиоиды (опиаты — болеутоляющие соединения, содержащиеся в соке опийного мака; опиоиды — близкие по действию вещества, но имеющие другое строение) угнетают дыхание, вызывают спастическое сокращение гладкомышечных волокон бронхов, кишечника, желчевыводящих путей. Им свойственно вследствие выраженной способности вызывать эйфорию, приводить к формированию психической и физической зависимости.
Промедол по фармакодинамике принципиально отличается от опиатов по обезболивающему компоненту действия, ибо не усиливает естественную антиноцицептивную реакцию по опиоидному каналу, но вызывает более длительное угнетение дыхательного центра и расслабляет рези-стивные сосуды. Основным эффектом промедола является подавление волевой сферы и субъективного восприятия боли, в то время как вегетативный компонент болевой аффе-рентации сохраняется [Шанин Ю.Н. и др., 1997].
Трамал представляет собой мощный анальгетик опиоидного ряда. При использовании высоких доз возможно развитие угнетения дыхания и других побочных эффектов, свойственных опиатам. Отличительной особенностью является высокая активность препарата при пероральном применении. При любых путях введения может наблюдаться сухость во рту, иногда—тошнота, рвота [Гель-фанд Б.З., 1998].
Профилактика и лечение острой дыхательной недостаточности. ОДН после травм и операций чаще всего обусловлена сочетанием нарушений вентиляции легких, перфузии и диф-
фузии с превалированием одного из компонентов. Предложено выделять два основных вида ОДН — вентиляционную и паренхиматозную. Первая вызвана недостаточной вентиляцией большинства респиронов, что затрудняет оксигенацию крови, выделение углекислого газа и проявляется артериальной гипоксемией и гиперкап-нией. Она возникает вследствие угнетения центрального, афферентного или эфферентного звеньев системы обеспечения газообмена [Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л., 1969, 1975; Путов Н.В. и др., 1988, Зильбер А.П., 1989].
Вторая проявляется артериальной гипоксемией. При этом повышение вентиляции легких обычно приводит к избыточной элиминации углекислого газа (его диффузионная способность в 20 раз выше, чем у кислорода), поэтому снижение РаОг сочетается со снижением РаСОг. Иногда паренхиматозная ОДН выявляется на фоне гипервентиляции в связи с перевозбуждением дыхательного центра при нормальном или даже усиленном легочном кровотоке.
Одной из причин возникновения расстройств дыхания остается нарушение проходимости дыхательных путей. Западение языка может возникнуть во время наркоза, при транспортировке больного из операционной или в палате. Ликвидируется изменением положения тела и головы больного, введением после туалета полости рта и глотки ротового или носового воздуховода.
Выраженное угнетение внешнего дыхания может явиться результатом остаточной релаксации мышц или побочного действия наркотических анальгетиков, нейроплегических препаратов и других седативных средств. В таких случаях необходимо продолжить ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких. Дыхательная недостаточность, обусловленная преждевременной экстубацией, наблюдается довольно часто.
В случае апноэ после наркоза необходимо прежде всего продолжить ИВЛ и постараться уточнить причину, вызвавшую осложнение. Целесообразнее проводить длительную ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания, чем пытаться применить антидоты.
Многие случаи ОДН, возникающей сразу после экстубации, произведенной на фоне полного восстановления самостоятельного дыхания, могут быть связаны с ателектазом легких, если применена неправильная и вредная методика — удаление эн-дотрахеальной трубки на фоне продолжающейся аспирации [Рябов Г.А., Бунятян А.А., 1984].