Поддержание адекватной гемодинамики
Поддержание адекватной гемодинамики. У пациентов, не имеющих заболеваний сердца, причиной неустойчивой гемодинамики в раннем послеоперационном периоде чаще всего является гиповолемия вследствие невосполненной кровопотери.
Термином «гиповолемия» обозначают снижение ОЦК независимо от этиологии. В сущности, она представляет собой несоответствие емкости системы кровообращения и ОЦК. Организм гораздо хуже переносит гиповолемию, чем анемию: потеря 20% ОЦК ведет к серьезным физиологическим изменениям, в то время как потеря 20% эритроцитов проходит незаметно. А.П.Зильбер (1977) считал необходимым различать кровотечение, кровопотерю и геморрагический синдром, обосновывая это деление тем, что при кровотечении своевременно восполненная кровопо-теря даже в 3 л может не привести к геморрагическому синдрому, тогда как невозмещенная или несвоевременно возмещенная кровопотеря в 0,5 л вызовет его. Таким образом, геморрагический синдром он определил как состояние, обусловленное кровопотерей, при котором естественная или искусственная компенсация оказалась неэффективной. Компенсаторные механизмы первой линии защиты при ней включают в себя сокращение сосудов-емкостей, т. е. вен, и выброс крови из депо. При этом легочный, селезеночный, печеночный объемы крови могут уменьшиться почти вдвое. Второй линией выступает спазм сосудов сопротивления с неизбежными нарушениями системы микроциркуляции, направленный на централизацию кровотока.
Главный принцип устранения ги-поволемии заключается в увеличении ОЦК, что достигается переливаниями плазмозаменителей волемическо-го и реологического действия и компонентов крови. С другой стороны, необходимы регпдратация внеклеточного и клеточного секторов, снижение дефицита объема внеклеточной жидкости [Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., 1993; Дамир Е.А., 1994].
Основой для определения объема и состава инфузионно-трансфузион-ной терапии при поступлении пострадавшего или в ходе выполнения оперативного вмешательства на длинных трубчатых костях, особенно с манипуляциями на содержимом костномозговой полости или большой массе губчатого вещества, является величина общей кровопотери с учетом исходного состояния и наличия сопутствующих заболеваний.
Следует учесть и то обстоятельство, что величина наружной операционной кровопотери, даже при определении ее одним из объективных методов, не отражает в полной мере дефицита внутрисосудистого объема. Для получения достаточно полного представления о нем следует суммировать наружную (интраоперацион-ную), дренажные и ориентировочно внутритканевые (имбибиция, меж-фасциальные гематомы) потери крови. Помимо перечисленного, дефицит ОЦК усугубляется патологическим депонированием эритроцитов.
Как правило, после чрескожной катетеризации периферической или центральной вены инфузию начинают с капельного введения изотонического раствора. Традиционно применяют растворы кристаллоидов, средне- и низкомолекулярные декст-раны (полиглюкин, реополиглюкин), желатиноль, модежель. Эти меры нацелены на улучшение кровоснабжения жизненно важных органов, предупреждение расстройств микроциркуляции, возникновения нарушений КОС и свертывания крови, профилактику почечной недостаточности.