Введение простых или сложных растворов
Введение простых или сложных растворов кристаллоидов положительно воздействует на реологические свойства крови, но эти растворы распределяются между внутрисосуди-стыми и интерстициальными водными секторами в соотношении (1:3). ..(1:4), поэтому при восполнении большой кровопотери рекомендовано их комбинировать с кровью или концентрированными растворами альбумина [Ваневский В.Л. и др.,
1972; Шанин Ю.Н. и др., 1978]. При переливании неколлоидных растворов на фоне потери белков крови возможна тяжелая степень гипопро-теинемии и явная перегрузка жидкостью с отеком легких может проявиться раньше чем возникнут изменения ЦВД.
Растворы декстрана назначают в связи с их способностью уменьшать агрегацию эритроцитов, увеличивать объем плазмы и снижать вязкость крови. Низкомолекулярные декстра-ны (реополиглюкин, реоглюман) способствуют разрешению спазма микроциркуляции, но их суточную дозу целесообразно ограничить 400— 800 мл.
Следует предостеречь от чрезмерно активного восполнения дефицита внутрисосудистого объема жидкостями, что может ухудшить состояние легких у пациентов. Передозировку жидкости на начальных этапах лечения гиповолемии и продолжение высокообъемной трансфузии, когда необходимость в этом, обусловленная циркуляторной недостаточностью, уже исчезла, Г.А.Рябов (1994) называл в числе главных причин интер-стициального отека легких.
Введение для повышения артериального давления сосудосуживающих препаратов А.А.Бунятян и соавт. (1984) назвали вреднейшей процедурой. Возникающий при этом спазм сосудов ухудшает приток крови к тканям и органам, хотя и создает иллюзию благополучия благодаря нормальным или высоким показателям артериального давления. Опыт убеждает в том, что лучше хороший периферический кровоток на фоне сниженного артериального давления (80—90 мм рт. ст.), чем плохой на фоне нормального или высокого артериального давления.
Исключением может быть капельная инфузия обладающего четким дозозависимым свойством дофамина (допмина). При введении со скоростью 2—5 мкг/(кг-мин) преобладает неадренергическая вазодилатация, повышается перфузия почек. Увеличение темпа инфузии до 5— 20 мкг/(кг-мин) стимулирует сокращения миокарда, обеспечивающие положительный ино- и хронотроп-ный эффект. И только при введении со скоростью более 20 мкг/(кг-мин) начинают превалировать сс-адрено-стимуляция, периферический вазос-пазм и тахикардия. Показаниями к назначению служат кардиогенный шок и синдром малого выброса, особенно в сочетании с низким ОПСС; олигурия, сердечная недостаточность, но не показано его использование при гипотензии, обусловленной гиповолемией. Таким образом, восполнение объема должно предшествовать введению допмина.
Важное место в интенсивном наблюдении за больным имеет монито-рирование ЭКГ. Причинами аритмий могут быть также гиперадреналине-мия, метаболический ацидоз, нарушения электролитного баланса в крови и в миокарде. Возникновение нарушений ритма у лиц со здоровым сердцем чаще всего указывает на нарушение нормального содержания кислорода и углекислого газа в крови вследствие неадекватной вентиляции легких (самостоятельной или искусственной).
С аритмиями нужно бороться активно, поскольку они не только ухудшают гемодинамику, но и опасны, так как могут вызвать фибрилляцию желудочков. Особое внимание следует уделять политопной желудочковой экстрасистолии. Эффективны при аритмии лидокаин и изоптин, вводимые внутривенно в дозах соответственно 60—80 и 5—10 мг. При этом наряду с исчезновением аритмий наблюдается небольшое снижение артериального давления. При возникновении слабости миокарда необходимо внутривенное введение сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин), допамина, витаминов с глюкозой [Бунятян А.А. и др., 1984; Морган Д.Э., Михаил М.С., 2000].