Травматология

Формирование коркового слоя регенерата

admin — Fri, 04 Dec 2009 14:23:44 +0000

Формирование коркового слоя регенерата шло за счет слияния тонких костных балок и образования вторичных остеонов. В этом слое обнаруживалось много расширенных каналов остеонов, заполненных фиб-роретикулярной тканью и полнокровными капиллярами. На стенках каналов располагалось много остеобластов, среди которых встречались и остеокласты. Поверхность слоя была покрыта утолщенной надкостницей. В костномозговом канале регенерата найдена сеть костных балок, между которыми находился мие-лоидно-жировой костный мозг (рис. 138). В толще костных балок вблизи от металлического стержня определялись большие фрагменты перестраивающегося трансплантата, окруженные волокнисто-клеточной тканью. Поверхность отдельных фрагментов, обращенная к стержню, выглядела узурированной и содержала много остеокластов. Встречались здесь также лимфоцитарные инфильтраты, особенно значительные ближе к опилам ребра.
Концы опилов имели грубо губчатое строение. В их толще определялись безостеоцитные участки и эндостальные разрастания новой кости.
После пересадки формалинизиро-ванного реберного фрагмента вновь сформированный регенерат соединял концы опилов ребра и трансплантата. В его средней части новообразованная кость имела пластинчатый характер и содержала местами хон-дроидно-хрящевую ткань с признаками энхондрального остеогенеза. На этом уровне в костномозговом канале располагались новые костные балки, между которыми встречались элементы миелоидно-жирового костного мозга. В толще балок ближе к стержню обнаруживались крупные остатки трансплантата. Корковые пластинки формировались также и вокруг каналов остеонов, просветы которых были заполнены фиброретикулярной тканью. Наружная корковая пластинка бывшего трансплантата полностью рассосалась, на ее месте располагалась фиброзная ткань с очаговыми лим-фогистиоцитарными инфильтратами. Среди этой соединительной ткани встречались одиночные, короткие, набухшие волокна старой кости. Места соединения костей определялись с трудом в силу того, что корковые пластинки их опилов имели грубо губчатое строение такого же характера, что и костная мозоль.
При пересадке неконсервирован-ной аутокости к данному сроку вместо трансплантата возник регенерат, соединяющий концы опилов, в результате чего произошло восстановление целости ребра. Снаружи регенерат был представлен местами губчатой, местами пластинчатой костью. Со стороны плевральной поверхности регенерат выглядел более массивным и имел грубо губчатое строение. На отдельных участках, ближе к зоне соединения костей наблюдались явления компактизации с образованием вторичных остеонов. Между балками регенерата обнаруживались либо миелоидно-жировой костный мозг, либо фиброретикуляр-ная (местами остеогенная) ткань и расширенные полнокровные капилляры. На поверхности балок встречались остеокласты и цепочки остеобластов. Ближе к стенке канала от стержня в толще балок выявлялись замурованные фрагменты рассасывающегося трансплантата разной величины. Стенка канала от спицы была отграничена широкой зоной фиброзной ткани.
Концы опилов ребра выглядели декомпактизированными и имели грубо губчатое строение из-за значительного расширения каналов остеонов. Межбалочные промежутки в них были заполнены миелоидно-жиро-вым костным мозгом. В толще балок попадались и безостеоцитные участки.
После применения деминерализованных трансплантатов к 6-му месяцу произошло их рассасывание и замещение новой костью. Морфологическая целость ребра в области дефекта была полностью восстановлена. Наиболее полноценным новообразованный костный регенерат выглядел со стороны плевральной поверхности. В нем четко прослеживались корковый слой и костномозговой канал. Вместо наружной корковой пластинки рассосавшегося трансплантата сформировалась фиброзная ткань. К этому сроку еще сохранялись мелкие фрагменты старой кости, но они были замурованы в костных балках регенерата.
После пересадки деминерализованной аутокости к этому сроку на гистотопограммах отмечается полное восстановление оперированных ребер. Корковые слои новой кости хорошо выражены. Новая кость на месте трансплантата по толщине равняется ребру. В наружном корковом слое восстановленных участков ребер частицы трансплантатов в виде микроскопических бесструктурных зон, включенных в новую кость. Здесь же идет формирование вторичных остео-нов. Каналы остеонов расширены и имеют неправильное расположение. В костно-мозговой полости обнаруживается большое количество костных балок с миелоидно-жировым костным мозгом между ними. Спустя 9 мес после костной аутопластики в области пересадки формалинизиро-ванной кости на гистотопограммах наблюдается полное восстановление целости ребер. Металлические стержни расположены над ребрами. Место соединения костей определить не удается. Костно-мозговые каналы содержат сеть балочных структур. Гистологическое исследование показало, что строение слоев новой кости приближается к строению интактно-го ребра, но с более широкими каналами остеонов. Просветы последних содержат капилляры и фиброзную ткань. На стенках каналов много остеобластов, встречаются также и остеокласты. Наружная поверхность коркового слоя покрыта надкостницей, богатой остеобласти-ческими элементами. Остеоциты в корковом слое располагаются продольно. В костно-мозговом канале определяется богатая сеть костных балок, между которыми находится миелоидно-жировой костный мозг.

Пересадка замороженной аутокости

admin — Wed, 04 Nov 2009 14:24:30 +0000

После пересадки замороженной аутокости к этому сроку на гистотопограммах отмечается полное восстановление оперированных ребер. Корковые слои новой кости выражены
хорошо. Новая кость на месте трансплантата по толщине равняется ребру. В наружном слое восстановленных участков ребер видны фрагменты перестраивающейся кости, здесь же идет формирование вторичных остеонов. Каналы остеонов расширены и имеют неправильное расположение. В костно-мозговой полости обнаруживается большое количество костных балок с миелоидно-жировым костным мозгом между ними
После пересадки деминерализо-- ванных препаратов на гистотопограммах наблюдалось их полное замещение новой костной тканью. Внутренний слой последней на гистологических срезах приближается к пластинчатой кости. Наружный слой узурирован, в надкостнице определяется много остеобластов. Костномозговые каналы новой кости заполнены сетью костных балок и миелоидно-жировым костным мозгом.
На основании всего вышеизложенного, можно сделать следующее заключение. Во-первых, использованная при исследованиях новая экспериментальная модель полностью оправдалась и может быть рекомендована для широкого применения в травматологии и ортопедии при экспериментальном изучении репара-тивного остеогенеза, особенно при сравнительной оценке способов заготовки, стерилизации и консервации костной ткани.
Во-вторых, стерилизованные газообразным этилена оксидом костные трансплантаты не уступают, а по перестроечным процессам даже превосходят трансплантаты, заготовленные с соблюдением законов асептики и консервированные замораживанием.
В-третьих, по скорости перестроечного процесса и замещения новообразованной костной тканью деминерализованные трансплантаты значительно превосходят минерализованную кость, стерилизованную и консервированную разными способами.
При пересадке свежих аутотранс-плантатов, согласно гистотопограм-мам и гистологическим данным, происходит полное восстановление целости ребер. В сформированных ко-стно-мозговых каналах между балками располагается миелоидно-жиро-вой костный мозг, частицы трансплантатов выявляются в виде микроскопических бесструктурных зон, включенных в новую кость.
Таким образом, процесс перестройки консервированной и некон-сервированной кости в общих чертах сводится к следующему. Через 1 мес после операции в трансплантатах развивается некробиоз костных клеток и костного мозга. Трансплантаты срастаются с костным ложем реципиента и местами, преимущественно с поверхности. подвергаются остеокластиче-ской резорбции. Со стороны ребер пересаженных фрагментов каналы ос-теонов расширяются и заполняются фиброретикулярной тканью, содержащей многочисленные капилляры. На стенках каналов идет отложение ос-теоида и новых костных пластинок.
Через 3 мес происходит полное сращение аутокости с костным ложем реципиента. Возникают костные регенераты, имеющие неоднородную структуру и несколько больший по сравнению с соседними участками ребер объем. В толще регенератов располагаются еще довольно значительные участки консервированных формалином и замораживанием, а также некон-сервированных трансплантатов.
Через 6 мес новообразованная на месте пересадки кость макроскопически имеет органотопическое строение. Однако на гистологических препаратах в ее толще все еще видны отдельные фрагменты перестраивающихся костей. Примечательно, что наиболее крупные участки старой кости встречаются в костных регенератах, возникших по ходу формали-низированных и аутотрансплантатов.
Кроме того, в регенератах, соответствующих замороженной кости, более четко определяются корковый слой и костномозговой канал, содержащий костный мозг. К концу наблюдения, т. е. к 9-му месяцу, морфологическая картина изменяется мало. В основном продолжаются рассасывание остатков трансплантатов и дальнейшая компактизация новой кости. Несмотря на то, что процессы перестройки у отдельных животных имели индивидуальные особенности, последние не нарушали общих закономерностей, выявленных при трапе-плантации костной ткани. Например, при наличии отчетливых индивидуальных различий у собак-реципиентов замещение формалинизирован-ных трансплантатов, по сравнению с замороженными, всегда происходило медленнее.
Важно подчеркнуть также, что стерилизация костных трансплантатов газообразным этилена оксидом не нарушает их биопластических качеств и, если судить по гистологическим данным, способствует более активному рассасыванию и замещению пластического материала новообразованной костной тканью. Можно отметить также, что замороженная аутокости и аутокость, взятая в момент вмешательства, с клинической точки зрения, оказались практически равноценными. Что же касается деминерализованной аутокости, то результаты ее пересадки, с морфологической точки зрения, оказались столь же успешными, как и пересадка неконсервированной аутокости, причем, если судить по срокам, процессы рассасывания и замещения последней новой костью происходили медленнее. В конечном итоге результаты проведенных экспериментов подтвердили достаточно высокую информативность использованной в работе экспериментальной модели и несомненную достоверность полученных с ее помощью данных.

Проблема послеоперационных тромбозов

admin — Sun, 04 Oct 2009 13:47:48 +0000

Проблема послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей является одной из важнейших проблем современной травматологии и ортопедии. На сегодняшний день существует реальная возможность изменения печальной статистики распространенности данных осложнений и связанных с ними заболеваний и смертей. Назрела настоятельная необходимость внедрения в широкую клиническую практику травматологов-ортопедов эффективных мер профилактики тромбоэмбо-лических осложнений. Основная роль среди методов медикаментозной профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей должна быть отведена низкомолекулярным гепаринам в сочетании с физическими методами ускорения кровотока в глубоких венах. Препятствий к этому практически нет. Остается лишь преодолеть инертность и рутинность врачебного мышления отечественных травматологов-ортопедов.
Активное внедрение профилактики позволит уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономический эффект.
Методы профилактики этого грозного осложнения обязательно должны быть включены в стандарты МЗ РФ и местные отраслевые стандарты, ибо профилактика ТГВНК в 3 раза дешевле, чем лечение его и порождаемых им осложнений.
Методика применения Клексана (эноксапарина) Клексан вводят подкожно в положении лежа, в передне-или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса. При инъекции иглу вертикально вводят на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку; складку кожи не расправляют до окончания инъекции. После инъекции место введения препарата нельзя растирать.
Для профилактики тромбозов вен и эмболии Клексан назначают по 20 мг (0,2 мл) подкожно один раз в день. Препарат начинают вводить за 2 ч до ургентной операции и после, пока существует риск тромботиче-ских осложнений (обычно в течение 7 дней).
Меры предосторожности. При передозировке препарата в качестве нейтрализующего средства показано медленное внутривенное введение протамина, 1 мг которого нейтрализует антикоагулянтную активность, вызываемую 1 мг Клексана. Однако даже высокие дозы протамина не нейтрализуют полностью анти-Ха-активность Клексана (максимально 60%).
До назначения Клексана следует отменить лечение препаратами, которые влияют на гемостаз (если т.олько их не назначают по жизненным показаниям), такими как системные салицилаты,ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, декст-ран 40, тиклодин, системные глюко-кортикостероиды, тромболики и антикоагулянты. Если такой комбинации избежать нельзя, то Клексан необходимо применять под тщательным клиническим и лабораторным контролем. Препарат нельзя смешивать с другими веществами в одном шприце. Не вводить внутримышечно! Перед лечением и во время него следует регулярно проверять содержание тромбоцитов в крови. При снижении этого показателя на ЗС>— 50% от исходной величины необходимо введение препарата отменить и назначить другое лечение.

Неоперативные методы лечения ран

admin — Fri, 04 Sep 2009 13:20:48 +0000

Заживлению ран были посвящены многие монографии либо главы в крупных руководствах по хирургии: Н.Н.Аничкова и соавт. (1951), И.В.Давыдовского (1952, 1969), И.Г.Руфанова (1954), С.С.Гирголава (1940, 1956), А.В.Смольянинова (1960), Т.Я.Арьева (1962), А.А.Вишневского и М.И.Шрайбера (1975), В.И.Стручкова и соавт. (1975, 1984), М.Ф.Камаева (1975), Ю.Н.Белокурова и соавт. (1983), Ю.Г.Шапошникова (1984), М.И.Кузина и Б.М. Кос-тюченка (1981, 1990), M.Allgower (1956), T.Hunt и J.Dunphy (1979) и др.
Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний наиболее подробно изложены в трудах М.И.Кузина и Б.М.Костюченка (1990) и заключаются в следующих мероприятиях: лечение гнойной раны обязательно должно быть комплексным и включать в себя хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию, иммунотерапию и другие методы; главным методом лечения ран остается хирургическая обработка, основными компонентами которой являются иссечение нежизнеспособных тканей, активное дренирование и раннее закрытие раневой поверх-
ности, а химиотерапия, иммунотерапия раневой инфекции — только вспомогательными (но не второстепенными); лечение должно носить активный характер и быть направлено на максимальное сокращение всех фаз раневого процесса.
Местное использование лекарственных средств — наиболее древний способ лечения ран. Огромное и все возрастающее число различных лекарственных средств, по словам Т.Я.Арьева (1962), красноречиво свидетельствует об их «несовершенстве, и патогенетической необоснованности. Большинство из них сейчас не применяются из-за малой эффективности и в связи с появлением выраженном эмпиризме» в применении.
История лечения ран насчитывает десятки препаратов, оказывающих антисептическое действие, современных антисептиков и высокоэффективных химиопрепаратов. Среди старых антисептиков определенное значение сохранили лишь борная кислота, перекись водорода, калия перманга-нат и препараты йода [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990].
В качестве средств предупреждения развития инфекции в ране в настоящее время широко используют полимерные антисептики и антимикробные материалы [Федоровская Т.С., 1987]. По мнению Г.Е.Афиногенова и соавт. (1984), антисептики будут эффективными, если они способны предупреждать адгезию (прилипание) микроорганизмов к тканям раневого ложа, локализуют инфект в ране и предупреждают его распространение через лимфатическое и кровеносное русло, подавляют факторы патогенности бактерий, способствующие колонизации и инвазии последних, проявляют длительный антимикробный эффект, усиливают действие антибиотиков и различных физических факторов (ультразвука, постоянного электрического тока, лазера).
В клинической практике нашел широкое применение 1% раствор йодопирона [Даценко Б.М., 1984]. Препарат оказался малотоксичным, обладал выраженной антимикробной активностью.
Хороший антимикробный эффект в условиях клиники дал катапол [Афиногенов Г.Е. и др., 1984, 1986; Панарин Е.Ф., Афиногенов Г.Е., 1988]. Авторы применяли 0,5—1% раствор катапола для профилактики нагноения мягких тканей в местах проведения спиц, при ПХО тяжелых травм кисти. При лечении раневой инфекции эффективны препараты серебра (дермазин, фла-мазин), сочетающие в себе высокую антибактериальную активность солей серебра и производных сульфаниламида. Создан перспективный антимикробный препарат — гидрогелевая паста на основе декстрана и серебра нитрата [Wang P., 1984].
По мнению Г.Е.Афиногенова (1993), препараты для местного лечения ран должны оказывать комплексное многонаправленное действие: антимикробное, дегидратирующее, нек-ролитическое, противовоспалительное, обезболивающее. Наиболее полно всем требованиям отвечают современные отечественные мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе — «Левосин», «Левомеколь», «Диокси-коль», «Хинифурил», 5% диоксидино-вая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, иодопироновая мазь. Все эти препараты используют в первой фазе раневого процесса.
Перспективно использование для ран полимерных покрытий, обладающих полифункциональными свойствами. В ряде стран ведутся исследования по созданию искусственных покрытий из различных материалов: биологических и синтетических полимеров, композиций из нескольких материалов [Нетылько Г.И., 2002]. Из биополимеров чаще всего используют коллаген. Как в нашей стране, так и за рубежом применяют колла-геновые губки с фурацилином, борной кислотой, протеолитическими ферментами, антибиотиками.
Антимикробные покрытия должны выполнять защитные, абсорбирующие, лечебные функции [Афиногенов Г.Е., 1993]. Кроме того, покрытия на раны не должны быть антигенами, раздражать прилегающие ткани и должны иметь достаточную воздухопроницаемость, легко стерилизоваться, быть дешевыми и простыми в употреблении. Всем этим требованиям соответствуют полимерно-биологические композиции, выполненные на основе деминерализованной костной ткани [Грязну-х,ин Э.Г. и др., 1993; Кулик В.И. и др., 1993; Мамонтов В.Д. и др., 1991, 1994].
Введение лекарственных веществ, и в первую очередь антибактериальных средств, является мощным средством усиления лечебного действия полимерных покрытий. Для борьбы с инфекцией, особенно с грамотри-цательной микробиотой, в состав покрытий для ран вводят антисептики (фурагин, фурацилин, серебра нитрат и др.), сульфаниламиды, антибиотики, катионные ПАВ.
Кроме того, для уменьшения болевых ощущений у пациента в покрытия вводят местные анестетики, для ускорения лизиса — протеолитические ферменты. Для ускорения репаратив-ных процессов применяют также антивоспалительные агенты, стероидные гормоны, тканевые стимуляторы (ме-тилурацил, альгинат натрия, коллаген, сок алоэ, сок каланхоэ).
Полимерные покрытия могут содержать практически любые вещества, пригодные для местного применения при лечении ран. Взаимодействие лекарственного вещества с полимерным материалом, физические свойства и структура покрытия существенно влияют на процесс выделения лекарственного вещества из материала покрытия, определяя прежде всего кинетику поступления лекарственного вещества в рану [Афиногенов Г.Е., 1993].
С.Д.Андреев и соавт. (1986) разработали перспективный дренирующий сорбент гелевин, который активно сорбирует белки, кровь и экссудат.
Особенно эффективно лечение ран активированными углеродными волокнистыми материалами — АУВМ [Афиногенов Г.Е., Мамонтов В.Д. и др., 1994].
Практически ценным является применение полиорганосилоксано-вых адсорбентов в виде гидрогеля [Афиногенов Г.Е., 1993]. В силу физико-химических свойств полиор-ганосилоксановые адсорбенты перспективны в качестве матрицы, иммобилизующей лекарства для местного применения. При иммобилизации они приобретают пролонгированные свойства и сохраняют специфическое действие от 3 (ферменты, антиферменты) до 6 сут (антибиотики, антисептики) [Афиногенов Г.Е., 1993]. Физико-химические свойства полиорганосиликсанов отрывают новые перспективы для разработки принципиально новых методов лечения и профилактики раневой инфекции.
С использованием метода иммобилизации созданы принципиально новые дренажные материалы, в структуру которых введены биологически активные вещества — трипсин, террилитин, гепарин, гордокс. В качестве дренирующих материалов и носителей биологически активных веществ использованы силикон, поли-акриламидный гель, капрон, марля, нетканое угольное полотно.
Все изложенное свидетельствует о том, что полимерные лекарственные вещества и системы — перспективная, многообещающая область науки и медицинской практики. Необходимы разумная стратегия синтеза подобных препаратов, тщательная оценка возможных побочных эффектов, в том числе отдаленных.
В последние годы широкое распространение в комплексном лечении раневой инфекции получили физические факторы. Применение регионар-
ной и локальной гипотермии способствует улучшению кровообращения в поврежденных тканях, стимулирует выработку антител, улучшает метаболизм [Агаджанян В.В. и др., 1981; Прокопьев Е.М., 1986].
Применение лазеротерапии при лечении инфицированных ран способствует быстрому очищению последних от некротических тканей, снижению микробной обсемененно-сти, стимулирует созревание грануляций [Анисимов А.И. и др., 1991; Брискин Б.С, 1991; Мазуркевич Е.А., 2002, и др.]. Огромным успехом в комплексном лечении раневой инфекции пользуется сочетанная ультразвуковая кавитация с антисептиками, оказывающая бактерицидное действие [Гостищев В.К. и др., 1987; Яцкевич Я.Е., 1991; Пелипенко В.П., 1991, и др.]. К.Э.Грязнухин (2001) сообщает о высокой эффективности при лечении гнойных ран использования активированных растворов и монохроматичного излучения.
Ю.А.Давыдов и соавт. (1991), применяя вакуум-терапию, добились положительных результатов при лечении больных с обширными послеоперационными ранами и высоким риском нагноения.
Н.А.Пьянов, А.И.Горюнов и соавт. (1988) применяли кислородные аэрозоли при местном лечении нагнои-тельных процессов мягких тканей.
Интерестные данные получены В.В.Хрячковым и соавт. (1991), которые для лечения гнойных ран применяли озон, что подавляло рост патогенных микроорганизмов.
Все сказанное свидетельствует о том, что лечение раневой инфекции должно быть комплексным, включающим в себя хирургическую обработку очага, физические факторы. С учетом особенностей развития и течения хирургической инфекции в современных условиях необходим поиск новых эффективных препаратов для местного лечения и профилактики гнойных осложнений.

Деятели Травмотологического института

admin — Tue, 04 Aug 2009 10:27:48 +0000

Несмотря на напряженную работу по лечению раненых, в госпитале ежемесячно проводились заседания, на которых представляли клинические наблюдения, делали доклады на актуальные для военных хирургов темы. В обсуждении демонстраций и докладов принимали участи врачи других госпиталей, расположенных на Петроградской стороне Наиболее крупные работы были опубликованы в трудах ФЭП-50, несколько томов которых вышли во время блокады города.
Не прекращало своей деятельности и хирургическое общество Пирогова. Заседания его проходили в разных местах города, часто при керосиновой лампе. Тем не менее они привлекали врачей интересными сообщениями, а главное — возможностью общения.
Голод и холод, постоянное чувство опасности из-за обстрелов и бомбежек, беспокойство за судьбы эвакуированных родных и близких, не всегда утешительные вести с фронтов — все это нарушало душевное равновесие сотрудников института. Однако самоотверженная работа по спасению раненых, надежда на победное завершение войны помогли им выстоять в эти страшные годы и встретить День Победы
Хотя последние описания не имеют, казалось бы, непосредственного отношения к институту, они дают некоторое представление об
условиях работы некоторых его сотрудников в годы минувшей войны.
После окончания войны, возвращения сотрудников и ликвидации госпиталя был восстановлен прежний, довоенный, состав отделений Жизнь института возвратилась в прежнее русло
Некоторый интерес может представлять вопрос, как сказалась на положении в институте знаменитая в свое время авгусювекая сессия ВАСХНИЛ, провозгласившая торжество учения Мичурина — Лысенко Хотя в настоящее время это можно воспринимать как курьез, но это было Приводим приказ по институту № 105 от 6 09.1948 г :
«В соответствии с указаниями МЗ РСФСР приказываю немедленно приступить к пересмотру всех научных работ сотрудников института за последние 10 лет Пересмотреть план научных работ на 1948 год Пересмотреть вес печатные работы, а с 1947 года — рукописи Пересмотр научных работ провести под углом зрения выявления в них реакционных концепций Вейс-мана — Менделя — Моргана .. ».
Аналогичным образом воспринималось «торжество идей И П Павлова», когда во всех палатах закрывали темными шторами окна, больным давали фенобарбитал, прекращали шумное движение в коридоре и таким образом создавали условия для «сонной терапии» К этой же категории можно отнести и увлечение популярными в то время подсадками в подкожную клетчатку консервированных тканей (селезенка. яичко) по Румянцеву — Филатову при различного рода заболеваниях. Группой сотрудников института в 50-х годах были подведены итоги использования подсадок в травматологии и ортопедии и сделано заключение о крайне низкой их эффективности.
Ряд сотрудников института приняли активное участие в издании многотомного «Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.».
В 1946—1951 гг под редакцией П.А.Куприянова и И С Колесникова был выпущен многотомный «Атлас огнестрельных ранений», основанный на опыте минувшей войны. Второй том его был написан А.А Лимбергом и А А Кьяндским и посвящен огнестрельным ранениям лица и челюстей; автором пятого тома о ранениях суставов был В.Г Вайнштейп, а восьмой том о ранениях стопы написали Г.Л.Эп-штейн, М.М.Казаков и Г.Л Элькишек
С 23 01.1953 г. согласно приказу МЗ РСФСР № 905 от 30 12 1952 г. в должность директора вступила старший научный сотрудник В С.Бала-кина, которая возглавляла институт в течение 25 лет. За эти годы она приобрела большой административный опыт, и с ее именем связаны многие достойные уважения страницы истории института.
Необходимо отметить, что после окончания войны уже к 1946 г. травматологическая сеть Ленинграда была практически восстановлена Значительная организующая роль в этом деле принадлежит Травматологическому институту. Начальники тех госпиталей, где во время войны работали сотрудники института па правах военнослужащих, систематически отчитывались на заседаниях ученого совета института о работе своего учреждения. Кроме того, уже в это время институт осуществлял контроль и помощь 25 гражданским больницам и 150 здравпунктам и медсанчастям промышленных предприятий.
В 1946 г на базе наиболее крупных эвакогоспиталей Горького, Казани, Саратова, Свердловска, Новосибирска, Иркутска были созданы научно-исследовательские институты травматологии, ортопедии и восстановительной хирургии для лечения инвалидов Отечественной войны. Хорошо оснащенные материально, располагавшие высококвалифицированными кадрами, эти институты провели огромную работу по восстановлению утраченного здоровья инвалидов войны, а также по научному обобщению приобретенного опыта Впоследствии на них были также возложены обязанности по руководству работой профильных учреждений в зоне их курации.
При этом на Ленинградский НИИТО, как на головное учреждение федерации по вопросам травматологии и ортопедии, была возложена обязанность координации научно-исследовательской и организационно-методической работы всех профильных НИИ по единому плану. Сотрудники института ежегодно выезжали в различные регионы федерации с участием сотрудников других НИИТО, обследовали состояние ортопедотравматологической помощи населению, участвовали в формировании рекомендаций и приказов, направленных на ее улучшение. Эту же роль преследовали выездные сессии ученого совета института в районы города и области федерации.
В 1953 г. институт выступил инициатором проведения ежегодных всероссийских совещаний главных травматологов автономных республик, краев, областей и городов Российской Федерации по борьбе с травматизмом в регионах, отраслях промышленности и сельском хозяйстве. Обычно эти совещания совмещались с итоговыми научными конференциями, на которых заслушивали доклады по научным проблемам, выполненным за год Для специалистов это была не только трибуна и возможность ознакомиться с научными новостями, но и возможность общения с близкими по профессиональным интересам людьми.
Методики организации ортопедотравматологической помощи, разработанные институтом и внедренные в Ленинграде, приказом Министерства здравоохранения РСФСР № 93 от 20.04.1970 г. были рекомендованы для распространения во всех регионах республики Так, только за последующие 20 лет в России было открыто 1730 травматологических кабинетов и травмпунктов.
Институт явился организатором создания Всероссийского общества травматологов-ортопедов В 1965 г. была проведена учредительная конференция этого общества, а в 1966 г. в Ленинграде проведен первый Всероссийский съезд. По настоящее время проведено 6 подобных съездов, тезисы и труды которых опубликованы. В промежутках между съездами созывались пленумы правления Общества для решения текущих организационных вопросов.

Библиография травмотологии

admin — Sat, 04 Jul 2009 10:28:58 +0000

Существенную помощь в научной работе профильных институтов, кафедр и практических врачей оказало издание институтом библиографии русской и советской травматологии за период с 1924 по 1949 г. (17 выпусков).
С 1987 по 2000 г. при институте существовал ПНЦ МЗ РСФСР по проблеме травматологии и ортопедии, который был создан для координации научной, методической и лечебной деятельности профильных НИИТО и соответствующих кафедр. В число его основных задач вхо-
дили определение путей и средств по дальнейшему развитию травматологии и ортопедии в России, а также координация совместной работы НИИТО, вузов и органов здравоохранения в этом направлении. В настоящее время ПНЦ находится на базе Центрального НИИТО в Москве
В годы работы В.С.Балакиной в должности директора огромная роль в организации научной деятельности института принадлежала ее заместителям по научной работе — академику С.С.Гирголаву и проф. В.Г Вайнштейну. С.С.Гирголав возглавлял научную часть в течение 25 лет, и его роль в довоенной и послевоенной жизни института трудно переоценить После его смерти 25 01.1957 г. заместителем директора по научной работе был назначен В.Г.Вайнштейн, один из крупнейших хирургов и травматологов страны. Считаем возможным привести слова из приказа по институту в день завершения его работы в ранее занимаемой должности, которые, на наш взгляд, ярко характеризуют его как личность:
«Сорок семь лет жизни В.Г.Вайнштейна связано с нашим институтом. Он принадлежит к числу тех людей, трудами которых создан авторитет института, как школы научных и практических кадров травматологов-ортопедов В нем счастливо сочетаются качества широко образованного клинициста, блестящего хирурга, талантливого педагога и выдающегося ученого Авторитет В.Г Вайнштейна как клинициста непререкаем. Он основан на богатейшем личном опыте, на прекрасном знании всех хирургических течений и направлений целой эпохи. Признанный арбитр в самых затруднительных клинических случаях, он личным участием и дружеским советом помогает находить оптимальные решения с пользой для больных и лечащих врачей. Широкая эрудиция, богатый опыт и творческий подход при решении различных научных проблем позволяли В.Г Вайнштейну быть в ряду крупнейших отечественных ученых травматологов-ортопедов».
После перехода проф. В Г.Вайнштейна на должность консультанта заместителем директора по научной работе с 01.02.1969 г. был назначен д-р мед наук А П Верещагин.
С 22.07.1974 г. на должность заместителя директора по научной работе была назначена А.Т Титова, вся жизнь которой была связана с институтом. Человек широкого кругозора, исключительной организованности, собранности и обстоятельности, она внесла большой вклад в организацию научных исследований по проблеме травматологии и ортопедии в Российской Федерации Созданная ею система планирования научных исследований, контроля за их выполнением и подведением итогов явилась образцом для всех профильных НИИТО и кафедр и сохраняется до сих пор.
Существенным показателем качества планирования и выполнения научных исследований является изобретательская деятельность сотрудников института. В 1973 г. был организован специальный патентный отдел. С этого года по 2001 г. включительно сотрудниками института было подано свыше 400 заявок на изобретения, на которые получено свыше 260 патентов и авторских свидетельств.
В 1977 г. при институте начал работать специализированный совет по защитам вначале только кандидатских, а с 1991 г и докторских диссертаций. За этот период по 2001 г. включительно на нем состоялась защита около 300 диссертаций, из них 45 докторских.
В январе 1978 г. после перехода проф. В.С.Балакиной на должность консультанта директором института был назначен проф. В.М.Демьянов.
За 8 лет пребывания проф. В.М.Демьянова в должности директора института получила дальнейшее развитие система специализированной помощи больным с множественными и сочетанными повреждениями, совершенствовалась система восстановительного лечения, при поликлиниках города начали создаваться ортопедические кабинеты, при институте стали проводиться ежемесячные дни травматолога.
С 01.09.1986 г. приказом МЗ РСФСР № 1371 директором института был назначен Н.В.Корнилов.
В 1989 г. Н.В.Корнилову присвоено ученое звание профессора и он был назначен главным травматологом МЗ РСФСР, в 1994 г присвоено почетное звание «заслуженный деятель науки Российской Федерации», в феврале 1997 г. он оыл избран членом-корреспондентом АМН.
С 1991 г. проф. Н.В.Корнилов возглавляет кафедру травматологии и ортопедии Санкт-Пе-
тероургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.
Вклад Н.В.Корнилова в современную травматологию и ортопедию включает:
— совершенствование организации ортопе-дотравматологической службы России;
— разработка современных принципов восстановительной хирургии крупных суставов, включая кисть;
— организация республиканского центра эн-допротезирования суставов с опытным производством.
По его инициативе и под руководством налажены разработка и серийное производство отечественных эндопротезов тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов, а также костного цемента.
С 25.07.1988 г. на должность заместителя директора института по научной работе назначен д-р мед. наук проф. В.И.Карпцов.
С 25.12.1996 г. на должность заместителя директора по научной работе института назначен д-р мед. наук А.В.Войтович. Профессором А.В.Войтовичем разработана и внедрена в институте система экстренного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального конца бедренной кости.
Со времени основания до 1988 г. институт располагался в Александровском парке на Петроградской стороне. В течение последних 50 лет состав его практически не менялся, если и происходили некоторые структурные изменения, то они были незначительными, кратковременными и вскоре положение снова стабилизировалось. Все эти годы коечный фонд (200 коек) был распределен между четырьмя основными отделениями — травматологическим, ортопедическим, восстановительной хирургии и челюст-но-лицевой хирургии. Не вдаваясь в подробности, считаем необходимым дать небольшие характеристики этим отделениям

Травмотологическое отделение

admin — Thu, 04 Jun 2009 10:29:52 +0000

Травматологическое отделение существовало с 1924 г , со времени объединения Ортопедического и Физиохирургического институтов. Им последовательно руководили А.Д.Озеров (1924—1934), В Г Вайнштейн (1934—1950), М М Катков (1950—1953), С.Е.Кашкаров (1953—1967), АД Ли (1967—1969), П.П.Жуков (1969—1978), Н.В.Корнилов (1978—1986).
Основной научной тематикой отделения за годы его существования была проблема лечения больных с диафизарными и внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей и их последствиями, с множественными и сочетанны-ми повреждениями
Ортопедическое отделение практически продолжало работу Ортопедического института Его возглавил после смерти Р Р Вредена ученик и преемник по кафедре ортопедии ГИДУВа проф М.И.Куслик (1934—1951). Затем им последовательно руководили Я С.Юсевич (1951—1964), Л.А.Данилова (1964—1982), Г Г Эпштейн (1982— 1987), В М.Машков (с 1987 г. по настоящее время).
За этот период сотрудники отделения внесли большой вклад в развитие отечественной ортопедии, занимаясь проблемами лечения сколиоза, ревматоидного артрита, деформирующего артроза тазобедренного сустава, врожденными вывихами бедра, костными опухолями, эндопроте-зированием тазобедренного сустава, разнообразных врожденных и статических деформаций конечностей.
Отделение восстановительной хирургии является первым в России отделением подобного профиля Оно образовалось в 1934 г. после смерти Р.Р.Вредена, когда возглавляемое им отделение было разделено на два самостоятельных отделения — ортопедии и реставрационной (восстановительной) хирургии Отделением последовательно руководили Г.Я.Эпштейн (1934— 1951), В.И.Розов (1951—1961), В.С.Балакина (1961 — 1965), М.Ф.Ерецкая (1965—1975), З.К Ба-шуров (1975—1997), ГИ.Жабин (с 1997 г по настоящее время)
Основными научными направлениями отделения были изыскания оптимальных методов лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей различной локализации, внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей, повреждения связочного аппарата коленного сустава, переломы пяточной кости.
Особого упоминания требует проблема лечения повреждений и заболеваний кисти. До 1988 г в Ленинграде практически не было ни одного специализированного отделения, которое занималось бы этой проблемой, кроме отделения восстановительной хирургии института. Особенно большой вклад в этом отношении был сделан проф. В И Розовым. В 1934 г. он предложил специальный набор инструментов для пластики сухожилий; в 1950 г. выполнил докторскую диссертацию, а в 1953 г на ее материале опубликовал лучшее руководство по теме «Повреждения сухожилий пальцев и кисти».
Его достойными продолжателями и преемниками явились Л.Н.Брянцева и Н В.Корнилов, докторские диссертации которых посвящены лечению посттравматических деформаций кисти и сочетанным повреждениям сухожилий и нервов предплечья и кисти.
С 1988 г. при институте создан Центр хирургии кисти в составе двух отделений, где разрабатываются современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти, в том числе с использованием микрососудистой техники и эндопротезирования суставов.
Отделение челюстно-лицевой хирургии института, образованное в 1924 г, является продолжением аналогичного отделения Физиохирургического института. Его последовательно возглавляли А.А.Лимберг (1924—1955), А Т Титова (1955—1974), Алла А Лимберг (с 1974 г до его ликвидации в 1988 г)
Основными научными проблемами оiделения были механические повреждения мягких тканей лица и костей лицевого скелета, врожденные пороки развития, приобретенные деформации и дефекты челюстно-лицевой локализации, вопросы кожной пластики и использования ауто- и аллогенных материалов для восстановления контуров лица. Основатель отделения чл-корр АМН А А Лимберг является автором лучшего до настоящего времени руководства по применению местной кожной пластики на поверхности тела.
Состав лабораторного сектора за годы существования института неоднократно менялся При этом отдельные лаборатории то объединялись в различных сочетаниях, то приобретали административную самостоятельность. Однако четыре из них были наиболее стабильными и выполняли самостоятельные научные исследования Наиболее ранними по времени образования являются микробиологическая и патолого-анатомическая лаборатории, которые были созданы по инициативе академика С С Гирголава в 1932 г.
Микробиологической лабораторией последовательно руководили Т.М.Колпакова (1932— 1953), Л.М.Добролет (1953—1970), Г.Е Афиногенов (с 1970 г по настоящее время). С 1985 г. она стала называться лабораторией профилактики и лечения раневой инфекции, и в ее состав было включено клиническое отделение гнойной остеологии
В первые годы существования основным научным направлением лаборатории были диагностика различных видов возбудителей раневой инфекции и поиски возможностей ее профилактики.
С 1970 г. в лаборатории проводятся исследования по профилактике и лечению раневой инфекции за счет использования современных активных антисептиков и полимеров, способных локализовать инфект в ране Результаты этих исследований опубликованы в ряде монографий проф. Г.Е.Афиногенова.
Патологоанатомическую лабораторию, также организованную в 1932 г., последовательно возглавляли А.А.Васильев (1932—1941), П.В.Си-повский (1946—1963), Ю.Н.Даркшевич (1963— 1969), В В.Румянцева (1969—1979), А.И.Аниси-мов (1979—2000).
Научным направлением лаборатории за минувшие годы были экспериментальное изучение репаративной регенерации костной ткани при различных условиях, в том числе при погружном остеосинтезе с использованием фиксаторов из различных материалов, а также при чрескостном остеосинтезе. Результаты обширных исследований в этом направлении были обобщены проф. П.В.Сиповским в монографии «Компенсаторные и репаративные реакции костной ткани» (1961). Значительный раздел составляли исследования морфологии костной, хрящевой, сухожильной и фасциальной тканей, влияния на них консервирования в различных условиях ввиду дальнейшего использования их в клинической практике.
В 1951 г. по инициативе директора института профессора В.И.Сазонтова была создана лаборатория патофизиологии с последующим присоединением к ней группы функциональной диагностики. Ею последовательно руководили В.Н.Филиппова (1952—1956), О.В.Тарушкин (1956—1971), А.И Анисимов (1971—2000).
В число научных проблем лаборатории входили изучение состояния нервно-мышечного аппарата в норме и при патологических состояниях, в зависимости от условий местного кровообращения и тканевого обмена; ультразвуковые исследования плотности костной ткани в процессе репаративной регенерации; разработка способов и устройств для диагностики и лечения травм опорно-двигательной системы с использованием акустических, электрических, электромагнитных, лучевых и других физических факторов.
Лаборатория консервации и экспериментальной пересадки тканей была организована в 1961 г. Ее возглавил профессор Ю.В.Берингер. При нем были проведены исследования по выбору приемов забора тканей в асептических условиях и консервации их за счет низких
температур и использования жидких средств различных рецептур.
С 1973 по 2000 г. лабораторией заведовал профессор В.И.Савельев. В эти годы забор тканевых трансплантатов производили в нестерильных условиях, а для стерилизации использовали газообразный этилена оксид; трансплантаты транспортировали в обезвоженном виде или в геле поливинилового спирта. Последующие экспериментальные исследования позволили выявить высокую клиническую эффективность деминерализованных костных трансплантатов.
Поиски способов заготовки и консервации биологических тканей, устойчивых к инфекции, с пониженной антигеной активностью и обладающих полноценными биопластическими свойствами, продолжаются. Результаты этих поисков опубликованы В.И.Савельевым в ряде монографий последних лет.
За последние годы Институт пережил второе рождение — в сентябре 1988 г. он переехал в специально для него построенное прекрасное многоэтажное здание (рис. 26). Число коек в нем увеличилось более чем в 4 раза и в настоящее время составляет 830, вместо 4 отделений в нем теперь их 22.
Резко возросли его возможности. Теперь он стал не только головным по проблеме, но и самым крупным специализированным ортопедо-травматологическим учреждением России, научные интересы которого охватывают большинство проблем специальности.
С начала 2000 г. изменилось и его название, теперь это ордена Трудового Красного Знамени Государственное учреждение науки Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан

admin — Mon, 04 May 2009 11:37:29 +0000

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ. В таких случаях предусматриваются следующие виды медицинской помощи:
— медицинское освидетельствование;
— госпитализация;
— наблюдение;
— изоляция.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимает врач (консилиум), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — суд.
Освидетельствование и госпитализацию лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводят без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ.
Правовые нормы взаимоотношений пациента с коммерческой медицинской
организацией регулируются Законом РФ «О защите прав потребителей»
Медико-социальная помощь гражданам. В разделе VIII Основ изложены гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам.
Первичная медико-санитарная помощь (ст. 38) является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических и других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами ОМС.
Финансирование первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет средств муниципального бюджета, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.
Скорая медицинская помощь (ст. 39) оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно ЛПУ независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медработниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону и по специальному правилу.
Скорая медицинская помощь гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней.
При угрозе жизни гражданина медработники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ЛПУ. В случае отказа должностного лица или владельца транспортного средства выполнить законное требование медработника о предоставлении транспорта для перевозки пострадавшего они несут ответственность, установленную законодательством РФ.

Медицинская экспертиза

admin — Sat, 04 Apr 2009 11:38:29 +0000

Медицинская экспертиза. В разделе IX Основ даны основные положения медицинской экспертизы.
Экспертиза временной нетрудоспособности (ст. 49 Основ) производится лечащими врачами государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, которые единолично выдают гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней.
Травматолог-ортопед при экспертизе ВУТ определяет необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимает решение о направлении гражданина в установленном порядке на МСЭ.
При выдаче листка нетрудоспособности травматолог-ортопед должен руководствоваться:
1) «Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан», утвержденной приказом МЗМП РФ и постановлением Фонда социального страхования РФ от
19.10.1994 г. № 206/21 (с изменениями и дополнениями от 25.06.1995 г № 267/66);
2) приказом МЗМП РФ № 5 от
13.01.1995 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами по экспертизе временной нетрудоспособности.
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности травматолог-ортопед несет дисциплинарную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Дисциплинарная ответственность, связанная с невыполнением или недобросовестным исполнением своих функциональных (должностных) обязанностей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности предусмотрена приказом МЗМП РФ № 5.
К дисциплинарным взысканиям могут привести:
— неправильная или необоснованная выдача листка нетрудоспособности;
— нарушение правил его оформления;
— нарушение порядка направления больных на МСЭ;
— некачественное оформление первичной медицинской документации;
— неправильный учет и хранение бланков листков нетрудоспособности;
— отказ в выдаче листка нетрудоспособности пациенту при наличии прямых медицинских показаний для освобождении его от работы;
— выдача листка нетрудоспособности должностными лицами (руководителем ЛПУ и его заместителями).
Право на выдачу листка нетрудоспособности руководитель ЛПУ и его заместители приобретают только тогда, когда ведут амбулаторный прием в качестве лечащего врача (согласно внутриучрежденческому приказу руководителя).
Дисциплинарные взыскания за нарушения выдачи листка нетрудоспособности налагаются работодателем в соответствии со статьей 192 ТК РФ.
Уголовная ответственность предусмотрена статьями 285—293 УК РФ.

Халатность, повлекшая смерть

admin — Wed, 04 Mar 2009 11:40:50 +0000

Халатность, повлекшая по неосторожности смерть человека или иные тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.
Законом также запрещено выполнять хирургические операции (например, по поводу огнестрельных или ножевых ран) вне лечебного учреждения («подпольно»). За криминально выполненную операцию травматолог-ортопед может быть осужден на лишение свободы сроком до 12 лет.
Конечно же, никакие законы не могут заменить совести врача, но, как высказался один известный юрист, и совесть не может заменить юридические законы потому, что она не у всех есть.
В ряде случаев претензии больных к врачам являются необоснованными, и нередко сам медработник нуждается в защите чести, достоинства и деловой репутации. К сожалению, права медработников, как и их социальная защита, пока не отражены в отдельных документах, в отличие от прав пациентов (Закон РФ о защите прав потребителей). В связи с этим травматологу-ортопеду следует ознакомиться со статьями 58 и 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Ст. 58—лечащий врач— это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поли-клиническом и больничном учреждении. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя ЛПУ (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ.
Ст. 63. Социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических работников. Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:
1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;
2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;
3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;
4) получение квалификационных категорий в соответствии с достиг-
нутым уровнем теоретической и практической подготовки;
5) совершенствование профессиональных знаний;
6) переподготовку за счет средств бюджетов всех уровней при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятия, учреждения и организации;
7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;
беспрепятственное или бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ЛПУ в случаях, угрожающих его жизни;
9) первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы, иные льготы, предусмотренные законодательством РФ.